רופאים - ראשי | דף כניסה

מה חדש ביתר לחץ דם לחודש אוגוסט 2015

מאת פרופ' יאיר יודפת

בסוף "החדשות" מופיעים תקצירים בלבד עם הערות ממחקרים שהוצגו בכנס החברה האירופית ליל"ד ביוני 2015

מהפך – שתייה מתונה של יין קשורה בסיכון מוגבר ליל"ד בנשים לפני חדילת אורח (premenopausal) ולשתייה מועטה אין כל השפעה על הורדת לחץ הדם.

מטרת המחקר שנערך באוסטרליה היתה לבדוק השפעה תלויית-מינון של צריכת אלכוהול על לחץ הדם האמבולטורי בנשים לפני חדילת אורח ללא יל"ד וללא גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים שהתנדבו להשתתף במחקר. נכללו במחקר 24 נשים בגיל 25 עד 49 עם שתיית אלכוהול של 202±94 גרם לשבוע וממוצע לחץ הדם האמבולטורי של 110/69 ממ"כ שחולקו אקראית ל – 3 תקופות של חודשי ניסוי בשיטת מסילת-עיתוק (crossover). בנוסף, בוצעה חלוקה  לאלו שצרכו אלכוהול במידה מועטה לפני המחקר (146 גרם אלכוהול לשבוע) ולאלו שצרכו אלכוהול במידה גדולה (218 גרם אלכוהול לשבוע). בחודש הראשון היה על הנשים שנהגו לשתות כמות קטנה לפני המחקר לשתות כמות גדולה (כ – 200 מ"ל – 2 כוסות) של יין קברנה שירז (יין אדום מיוצר באוסטרליה) כל ערב ואלו שנהגו לשתות כמות גדולה של יין לפני המחקר הונחו לשתות 300 מ"ל (כ – 3 כוסות) כל ערב. בחודש השני הונחו אלו שנהגו לשתות מעט לשתות רק כוס אחת של יין 4 פעמים בשבוע בערב ואלו שנהגו לשתות כמות גדולה יותר הונחו לשתות רק כוס אחת כל ערב במשך כל ימות השבוע. בחודש השלישי הונחו כל הנשים לשתות אותו מספר של שתיות ואותה הכמות ששתו בחודש הראשון פעם ביום אבל היין היה אדום אבל ללא אלכוהול. בסוף כל חודש נבדקו הנשים ע"י ABPM ומילאו יומן על התזונה והפעילות הגופנית ונלקחה דגימת דם ושתן כדי לבדוק את מידת ההיענות לשינויי צריכת היין. צריכת יין גדולה העלתה את לחץ הדם ב – 2.0/1.2 ממ"כ באופן מובהק בהשוואה לצריכת יין ללא אלכוהול. שינויים באותו כיוון נמצאו גם בלחץ הדם בין צריכה גדולה לבין צריכה נמוכה של יין (עלייה של 1.6/1.4 ממ"כ). הבדלים אלו נמצאו במידה ניכרת בזמן העירות לעומת זמן השינה. לא נמצא הבדל מובהק בין לחץ הדם בצריכה קטנה של יין לבין צריכת יין ללא אלכוהול.

Mori TA, Burke V, Beilin LJ, et al. Randomized controlled intervention of the effects of alcohol on blood pressure in premenopausal women. Hypertension. 2015 Jun 29. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

שמחתי מאד לקרוא מחקר זה היות ובניגוד ולמרבית המחקרים הקודמים שהסתמכו על מילוי שאלונים על מידת וכמות צריכת האלכוהול ומדידות לחץ דם במרפאה היה המחקר הנוכחי פרוספקטיבי, היין סופק ע"י המחקר וכמותו הוכתבה ע"י החוקרים, בוצעו בדיקות דם ושתן למידת ההיענות ולחץ הדם נמדד בניטור אמבולטורי ולא במרפאה. בנוסף לכך, המחקר היה הראשון מסוגו שנערך בנשים בריאות ללא כל גורמי סיכון. הממצא החשוב הוא שצריכת יין אפילו במידה בינונית מעלה את לחץ הדם וגם לצריכה מועטה אין כל השפעה על הורדת לחץ הדם. תוצאות מחקר זה מפריכות את התוצאות המוטות של המחקרים הקודמים שהצביעו  על קיום של עקומת J בצריכת אלכוהול (שתייה מועטה טובה וצריכה מוגברת קשורה בסיכון) שנבעו משיטות המחקר הרטרוספקטיביות, ממדידות לחץ הדם רק במרפאה ומערפלנים רבים. אחת ההנחות היתה שעלייה  של כ – 10% ברמת ה – HDL שנמצאה בצריכה בינונית של אלכוהול מתורגמת לירידה של כ – 10% בסיכון הכלילי בנשים לאחר חדילת אורח אבל לא נבדק האם HDL הוא מתווך חשוב בהורדת הסיכון הכלילי ע"י עלייה בצריכת אלכוהול. מכאן, שתיית אלכוהול גורמת אולי להנאה אבל גם לכמות קטנה אין כל השפעה על הבריאות.

 


ערך מוגבר של טרופונין T לבבי עם רגישות גבוהה (hs-cTNT) קשור בהיארעות של יל"ד ו – LVH.

מטרת המחקר האמריקאי היתה לבדוק האם hs-cTNT יכול לזהות אנשים שנמצאים בסיכון לפתח יל"ד או LVH. המעקב נערך במסגרת מחקר ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) שממומן ע"י ה – National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI).נכללו במעקב6,516 אנשים ללא כל מחלה קרדיו-וסקולרית או יל"ד בבסיס. נבדק הקשר בין הקטגוריות של hs-cTNT עם ההיארעות של יל"ד ( מוגדר כדיווח אישי או שימוש בתרופות במעקב לפחות של 19.9 שנים) עם ההיארעות של יל"ד מבוססת על מדידה בביקור. יחס הסיכון המתוקנן יחסית לרמה נמוכה מ – 5 נ"ג/ליטר של hs-cTNT היה 1.16 לאנשים עם רמה בין 5-8 נ"ג/ליטר, 1.29 באלו עם רמה בין 9-13 נ"ג/ליטר ו – 1.31 באלו עם רמה שווה או גבוהה מ – 14 נ"ג/ליטר. (כולם מובהקים). הקשר היה חזק יותר באלו שאבחנת יל"ד התבססה על מדידה בביקור. הקשר היה חזק יחסית באנשים ללא יל"ד בבסיס בהשוואה לאלו שסבלו מטרום-יל"ד. רמת ה – hs-cTNT הבסיסית היתה קשורה חזק ובאופן מובהק בהיארעות של LVH (ע"י אקו-לב) למשך 6 שנים (לדוגמא, יחס סיכון של 5.19 ברמה של hs-cTNT שווה או גבוהה מ – 14 נ"ג/ליטר לעומת רמה נמוכה מ – 5 נ"ג/ליטר. הממצאים לא השתנו באופן ניכר לאחר שנלקחה בחשבון תמותה מתחרה או לאחר תיקנון ללחץ הדם הבסיסי או ה – NT-proBNP.

McEvoy JW, Chen Y, Nambi V, et al. High-sensitivity cardiac troponin T and risk of hypertension.Circulation. 2015 Jul 7. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

הבדיקה החדשה של hs-cTNT מאתרת סמנים של נזק תת-קליני לשריר הלב גם באנשים שאינם סובלים ממחלה קרדיו-וסקולרית ידועה. במחקר הנוכחי נמצא ש – hs-cTNT קשור באופן עצמאי בהתפתחות של יל"ד וגם בהיארעות של LVH לפי אק"ג. הממצאים לא השתנו גם בחלוקה לגיל, למגדר ולגזע ומראים שנזק תת-קליני בשריר הלב שמאובחן ע"י עלייה ברמת ה – hs-cTNT מהווה גם סמן לזיהוי אנשים עם סיכון עתידי ליל"ד ולפגיעה באברי מטרה. המנגנון שקושר hs-cTNT להיארעות של יל"ד אינו ברור וקיימות כמה אפשרויות. אחת האפשרות היא שהפרעה מוקדמת שנגרמת בלחץ הדם שעדיין אינה מתבטאת במדידה גורמת לנזק בשריר הלב ולעלייה ב – hs-cTNT לפני התפתחות של יל"ד כרוני. ממצא זה מקביל גם לממצאי מחקרים שפורסמו לאחרונה שניתן לגלות רמות גבוהות יותר של hs-cTNT ב- nondippers שנמצאים בסיכון מוגבר לפתח יל"ד. אפשרות אחרת היא שחלק מהחולים כבר סובלים מיל"ד אבל אינם מאובחנים במדידה במרפאה בגלל יל"ד ממוסך. רמה גבוהה של hs-cTNT במחקר זה היא לא רק חזאית להתפתחות יל"ד אלא גם להתפתחות של LVH כלומר, הוא גם חזאי עתידי לנזק של יל"ד באברי מטרה ואף יתכן שהוא קשור גם באופן ישיר בקשיות העורקים. יש לזכור שמחקר זה הוא תצפיתי (כלומר לא ניתן לקבוע סיבתיות) ושלחץ הדם נמדד במרפאה כך שלא ניתן לאתר חולי יל"ד ממוסך.

 


היעדר "צניחת" הלילה בלחץ הדם קשורה בשינויים במבנה החדר השמאלי בחולי יל"ד שאינם מטופלים- מטה- אנליזה

מטרת המטה-אנליזה שבוצעה ע"י הקבוצה של Mancia במילאנו היתה לבחון שינויים תת-קליניים בלב בחולי יל"ד non-dippers (להלן ND) ללא מחלה קרדיו-וסקולרית או סוכרת שאינם מטופלים תרופתית. אותרו 1.291 חולים ND ו – 2.300 Dippers (להלן D) מתוך 23 מחקרים בהם נעשתה האבחנה ע"י אקו-לב. מדד מסת החדר השמאלי היה גדול יותר ב – ND בהשוואה ל –D (122 לעומת 111 גרם/מ2 (הבדל מובהק). עובי הקיר היחסי וקוטר הפרוזדור השמאלי היו גדולים יותר באופן מובהק ב – ND לעומת D בעוד יחס E/A המיטרלי (היחס בין המילוי המוקדם של החדר E לעומת המילוי המאוחר A.  E קטן יותר מעיד על קשיות שגורם להפרעה דיאסטולית) היה נמוך באופן מובהק ב – ND לעומת D. לאחר הערכת הנתונים להטייה פירסומית ההבדל בין הקבוצות נשאר מובהק פרט ליחס E/A.

Cuspidi C, Sala C, Tadic M, et al. Non-dipping pattern and subclinical cardiac damage in untreated hypertension: A systematic review and meta-analysis of ehocardiographic studies. Am J Hypertens. 2015 Jun 24. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

סמנים של נזק תת-קליניים בלב כמו LVH, גיאומטריה קונצנטרית, הגדלת הפרוזדור השמאלי והפרעה דיאסטולית קשורים בסיכון מוגבר למחלה קרדיו-וסקולרית בחולי יל"ד. במחקר הנוכחי נמצא שמרבית שינויים אלו היו מובהקים פרט להפרעה הדיאסטולית בחולי יל"ד ללא כל טיפול תרופתי שהיו ND. יש לזכור ש- ND נובע במקרים רבים מיל"ד בשינה כך שגם ND בגלל יל"ד וגם ND ללא יל"ד בשינה קשורים כידוע בסיכון קרדיו-וסקולרי גבוה. ידוע גם שדפוסי ה – ABPM כולל מעבר מ – D ל- ND או להיפך יכולים להשתנות בין ניטורים חוזרים. במטה-אנליזה הנוכחית נערכו 2 ניטורים עוקבים רק ב – 4 מתוך 23 המחקרים. היות כל המחקרים מסוג "חתך" לא מאפשרת הוצאת מסקנות על סיבתיות וקיימת אפשרות הפוכה ששינויים בלב קשורים ב – ND ולא להיפך. מכל מקום, המחברים ממליצים על טיפול תרופתי לפני השינה במקרים של יל"ד לילי או ND תוך תקווה לשיפור הפרוגנוזה אם כי באחד המחקרים שהוצג בכנס מילאנו השנה שמוזכר בהמשך נמצאה בעיבוד רטרוספקטיבי הטבה קרדיו-וסקולרית בחולים שהצליחו לעבור מ –ND ל – D ע"י טיפול תרופתי לפני השינה.

 


דופק מהיר במנוחה בצעירים מגיל 60 הוא גורם סיכון להיארעות עתידית של יל"ד.

מטרת המחקר האמריקאי היה לבדוק האם מהירות הדופק במנוחה קשור עם היארעות של יל"ד. נכללו במחקר 21,873 ללא היסטוריה של יל"ד שעברו מבחן מאמץ. מהירות הדופק הבסיסית חולקה ל – 3 קבוצות: מתחת ל – 70, 70-85 ומעל 85. אבחנה של היארעות יל"ד חדש התבססה על לפחות 3 מפגשים. נבדקה גם ההשפעה של הגיל (מתחת או מעל 60), מגדר, גזע והיסטוריה של מחלה כלילית. הגיל הממוצע היה 49, 55% גברים ו – 21% שחורים. אנשים עם דופק במנוחה מעל 85 היו צעירים יותר, יותר נשים, עם משקל גבוה יותר, סוכרתיים ועם כושר מופחת להשגת אקוויוולנט מטבולי לעומת אלו עם דופק מתחת ל – 70. במעקב חציוני של 4 שנים פיתחו 8,179 יל"ד. באלו עם דופק מעל 85 נמצאה עלייה מובהקת של 20% בסיכון ליל"ד בהשוואה לאלו עם דופק מתחת ל – 70 לאחר תיקנון לגורמי סיכון למחלת לב כלילית, ללחץ הדם הבסיסי ולאקוויוולנט המטבולי. השפעה על שינו הסיכון נמצאה רק לגיל בעוד שלא נמצא כל קשר למגדר, גזע ומחלה כלילית. בעיבודים לרבדי גיל הקשר נשאר מובהק רק באלו שהיו צעירים מעיל 60.

Aladin AI, Al Rifai M, Rasool SH, et al. The association of resting heart rate and incident hypertension: The Henry Ford Hospital Exercise Testing (FIT) Project. Am J Hypertens. 2015 Jun 25. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

דופק מהיר במנוחה שנמצא בעוקבה של אוכלוסייה מגוונת הוא גורם סיכון עצמאי להיארעות של יל"ד בעיקר באנשים צעירים מגיל 60. דופק מעל 85 קשור בסיכון מוגבר של 20% לפתח יל"ד. מנגנונים אפשריים לקשר בין עליית מהירות הדופק ויל"ד כוללים קשיות העורקים, עלייה בפעילות הסימפתטית, הפעלת מסילות דלקתיות והפרעה לתיפקוד האנדותל. על מהירות הדופק במנוחה שולט טונוס פאראסימפתטי בעוד שבמאמץ קיימת הפעלת מערכת העצבים הסימפתטית והפסקת הפעילות מגבירה את הטונוס הוואגלי. למרות כל זאת, אין עדיין כל מחקר שמראה שהורדת מהירות הדופק במנוחה ע"י אימונים תרגוליים או ע"י טיפול תרופתי יכולה להוריד את הסיכון ליל"ד. יש להתייחס לתוצאות מחקר זה בזהירות בהכלילו רק אנשים שהופנו למבחן מאמץ בגלל חשד לבעייה לבבית ולכן אינם מהווים מדגם מהאוכלוסייה הכללית ושמהירות הדופק נמדדה רק פעם אחת לפני מבחן המאמץ. במחקרים קודמים נמצא קשר מובהק בין דופק מהיר עם טרשת העורקים, הפרעות מטבוליות, הפרעה בתיפקוד החדר השמאלי, מחלה כלילית, הפרעות קצב ותמותה קרדיו-וסקולרית או תמותה מכל סיבה שהיא.

 


האם מגמת הירידה של יל"ד לאורך השנים היא שתורמת למגמת הירידה במחלות קרדיו-וסקולריות ? מחקר Tromsø בנורבגיה.

מטרת מחקר העוקבה הנורווגי היתה לבדוק שינויים ספציפיים לגיל בלחץ הדם ע"י מדידות חוזרות (5 או פחות) של 37,937 אנשים משני המגדרים שנולדו בין 1905 עד 1977 (בגיל 20-89) בין 1979 ל – 2008 בעוקבה מבוססת-אוכלוסיה במחקר Tromsø. מגמות לאורך זמן נבדקו במודלים מעורבים. ממוצע לחץ הדם ירד מ – 1979 ל – 2008 בשני המגדרים בקבוצת הגיל 30-89. הירידה היתה דומה בחלוקת לחץ הדם באוכלוסיה הן במאון (percentile) ה – 80 והן במאון ה – 20. הירידה בלחץ הדם הסיסטולי בקבוצת הגיל 40-49 היתה 10.6 ממ"כ בנשים ו – 4.5 ממ"כ בגברים. לחץ הדם הסיסטולי עלה עם הגיל בשני המגדרים באלו שנולדו בין 1920 ל – 1949, בעוד שירידה או השטחת העקומה נמצאה בעוקבות צעירות יותר. נמצא גם שתקופת הזמן ביחד עם השפעות העוקבה והמגמות בלטו יותר בנשים מאשר בגברים.

Hopstock, LA, Bønaa KH, Eggen AE, et al. Longitudinal and secular trends in blood pressure among women and men in birth cohorts born between 1905 and 1977. The Tromsø Study 1979 to 2008. Hypertension 2015 Jul 20. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

במחקר הנוכחי נמצאה מגמת ירידה בלחץ הדם במשך שלושת העשורים הקודמים. נתונים לאורך זמן מראים עלייה בלחץ הדם עם הגיל בעוקבות של אנשים קשישים ועלייה קטנה או ירידה עם הגיל בעוקבות צעירות יותר. השפעת תקופות הזמן והשפעת העוקבות היו בולטות יותר בנשים מאשר בגברים. ניתן לייחס ירידות דומות בקצוות העליונים והתחתונים של חלוקת לחץ הדם להשפעת שינויי אורחות החיים באוכלוסייה יותר מאשר השפעת הטיפול בחולים עם סיכון גבוה. ההיארעות של מחלה קרדיו-וסקולרית במחקר הנוכחי היא מקבילה למגמת הירידה בלחץ הדם בה נמצאה ירידה בהיארעות של אוטם שריר הלב ושיעור התמותה ממנו בין 1974 ל –2004, ירידה בהיארעות של שבץ מוחי איסכמי בין השנים 1995 ל – 2010 וירידה בתמותה ממנו רק בגברים ללא שינוי בהיארעות של שבץ מוחי דימומי. הירידות ברמת הכולסטרול, בלחץ הדם ובשכיחות של עישון מסבירה יותר מחצי הירידה בתמותה ממחלת לב כלילית במדינות סקנדינביה. מגמה כזאת נראית גם אצלנו ולכן קיימת סבירות שהירידה בלחץ הדם תרמה לירידה במחלה קרדיו-וסקולרית לפחות באוכלוסיית המחקר.

 


יל"ד מטופל תרופתית או יל"ד ללא איזון קשורים בסיכון מוגבר להפרעה קוגניטיבית ללא כל השפעה של צריכת המלח – עיבוד מ – Women's Health Initiative Memory Study

מטרת המחקר האמריקאי Women's Health Initiative Memory Study (WHIMS) היתה לבדוק את הקשר בין יל"ד, הטיפול ביל"ד וצריכת המלח על הירידה בקוגניציה בקרב נשים קשישות. במעקב פרוספקטיבי עם חציון של 9.1 שנים נכללו 6,426 נשים בגיל 65-79. צריכת המלח נבדקה בשאלונים למילוי עצמי ולחץ הדם נקבע לפי דייוח עצמי או טיפול תרופתי ביל"ד. מידת צריכת המלח אושרה גם בבדיקות שתן. איזון לחץ הדם נקבע בבדיקה במרפאה בערכים מתחת ל 140/90 ממ"כ. הערכת מצב הקוגניציה בוצעה אחת לשנה ע"י סקירה קוגניטיבית כללית והערכה נוירו-קוגניטיבית ונוירו-פסיכיאטרית. ירידה קוגניטיבית זוהתה ע"י היארעות של הפרעה קוגניטיבית קלה או דמנציה. יל"ד בפני עצמו היה קשור בסיכון מוגבר ומובהק של 20% לירידה בקוגניציה, היעדר איזון לחץ הדם היה קשור בסיכון מובהק לירידה קוגניטיבית בהשוואה לנשים עם יל"ד מאוזן. צריכת נתרן מעל 1,500 מ"ג ליום לא השפיעה על הירידה בקוגניציה בנשים היפרטנסיביות או באלו ללא איזון לחץ הדם.

Haring B, Wu C, Coker LH, et al. Hypertension, dietary Sodium, and cognitive decline: Results From the Women's Health Initiative Memory Study. Am J Hypertens. 2015 Jul 1. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

הממצא שיל"ד בפני עצמו או יל"ד שאינו מאוזן קשור בירידה קוגניטיבית ידוע כבר ממחקרים קודמים. מה שמעניין שלצריכת המלח לא היתה השפעה ישירה על הקוגניציה אם כי ללא ספק היתה לה השפעה על רמת לחץ הדם או האיזון. במספר מחקרים נמצא שצריכת מלח מוגברת מעלה את הסיכון ל – TIA בעקבות העלייה בלחץ הדם באנשים שרגישים למלח. ידוע גם שצריכת מלח מוגברת גורמת לעקה חימצונית, להפרעה בתיפקוד האנדותל ולעידוד ההזדקנות הווסקולרית. אין לחוקרים הסבר להיעדר כל השפעה של צריכת מלח מוגברת על הקוגניציה. יש להתייחס לממצאי מחקר זה בזהירות גדולה היות והוא מבוסס על שאלונים במילוי אישי ועל מדידת לחץ הדם במרפאה.

 


עלייה בקשיות העורקים היא גורם עצמאי להתפתחות פרפור פרוזדורים ביל"ד.

מטרת המחקר הצרפתי היתה לבדוק האם קיים קשר בין קשיות העורקים לבין פרפור פרוזדורים בעוקבה של חולי יל"ד. נכללו חולים מתוך מסד נתונים אם לחץ הדם במרפאה היה מעל 140/90 ממ"כ, עצמוני, ללא עבר של אירועים קרדיו-וסקולריים, סוכרת מסוג 1 או פרפור פרוזדורים. כולם עברו בדיקת ABPM וניטור זמן קולות Korotkoff (QKD) – שיטה שבודקת באופן אוטומטי את לחץ הדם וקשיות העורקים. מרבית הנבדקים עברו גם אקו-לב בבסיס. אותרו 853 חולים ובמעקב ממוצע של 102 חודשים (כ – 8.5 שנים) היו 67 אירועים חדשים של פרפור פרוזדורים. בעיבוד נמצאו 3 משתנים שהיו קשורים באופן מובהק בפרפור: גיל, קשיות העורקים וממוצע הדופק במשך 24 שעות. הכללת קוטר הפרוזדור השמאלי לעיבוד החליפה את מהירות הדופק בגורם סיכון מובהק לפרפור. בעיבוד נוסף נמצא שרק קשיות העורקים היא גורם סיכון עצמאי לפרפור פרוזדורים שאינו תלוי בגיל, לחץ הפעימה במשך 24 שעות וקוטר הפרוזדור השמאלי.

Cremer A, Gosse P, Laine´ M, et al. Increased arterial stiffness is an independent predictor of atrial fibrillation in hypertensive patients. J Hypertens 2015 Jul 13. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

תוצאות מחקר זה מראות שקשיות העורקים הוא חזאי חזק ועצמאי להתפתחות עתידית של פרפור פרוזדורים ללא קשר לגיל,ללחץ הפעימה במשך 24 שעות, למדד מסת החדר השמאלי ולקוטר הפרוזדור השמאלי. ההנחות להסבר הקשר בין קשיות העורקים לפרפור פרוזדורים. החוקרים שוללים אפשרות של קיום קטע PR ארוך באק"ג בגלל הארכה קטנה ובלתי משמעותית של מקטע זה בחולי המחקר, אפשרות של הרחבת קוטר הפרוזדור השמאלי נוטרלה בעיבוד הסטטיסטי ולכן הם מניחים שהפרפור נגרם ע"י פיברוזיס של הלב והעורקים שמתפתחת עם הגיל ומואצת ביל"ד. אמנם הטיפול התרופתי  יש לזכור רק שטיפול ביל"ד יכול להשפיע על ההיארעות של הפירפור אבל בחירת התרופות אינה יכולה להיות מושפעת מהידע על קשיות העורקים שלא סופקה לרופאים שטיפלו בחולים.

 


האם הסיכון הקרדיו-וסקולרי ביל"ד אינו שונה בין אנשים שמנים לרזים?

מטרת המחקר האמריקאי שבוצע במסגרת Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis היתה לבדוק השפעת פעולת גומלין של השמנה (BMI + היקף המותניים) עם יל"ד על האירועים הקרדיו-וסקולריים. נבחרו 3,657 אנשים משני המגדרים ללא עישון, וללא מחלה קרדיו-וסקולרית בבסיס, סוכרת או סרטן שחולקו ל – 7 שילובים של BMI/היקף מותניים שנתחמו ל – BMI ספציפי לקבוצה אתנית (תקין, משקל יתר, השמנה דרגה 1 והשמנה דרגה 2/3) ןשתי קטגוריות של היקף מותניים ספציפיות לקבוצה אתנית (אופטימלי או שאינו אופטימלי). לאחר מעקב ממוצע של 10.3 שנים היה שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים האבסולוטיים נמוכים יותר באנשים ללא יל"ד. שיעור האירועים האבסולוטיים מתוקננים ל – 1,000 חיי-אדם והסיכון היחסי של האירועים באלו עם יל"ד מחושב לקטגוריות של ההשמנה היה 9.3 באלו עם BMI תקין/היקף מותניים אופטימלי, 13.2 באלו עם BMI תקין/היקף מותניים שאינו אופטימלי, 9.0 ב- BMI במשקל עודף/היקף מותניים אופטימלי, 8.4  ב- BMI במשקל עודף/היקף מותניים שאינו אופטימלי, 14.1 בהשמנה דרגה 1/היקף מותניים אופטימלי, 10.1 בהשמנה דרגה 1/היקף מותניים שאינו אופטימלי ו – 9.9 אירועים בהשמנה דרגה 2/3. אמנם הסיכונים היחסיים הראו קשר חזק של יל"ד עם אירועים קרדיו-וסקולריים גם באלו עם BMI תקין/היקף מותניים תקין יותר מאשר אנשים שמנים אבל שיעורי האירועים המתוקננים הראו שלאנשים עם יל"ד שהיו שמנים היה אותו סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה כמו אנשים רזים.

Colangelo LA, Vu TH, Szklo M, et al. Is the association of hypertension with cardiovascular event is stronger among the lean and normal weight than among the overweight and obese? The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Hypertension. 2015;66:286-93.

הערת פרופ' יודפת

במחקר הנוכחי נמצא שהקשר בין יל"ד והאירועים הקרדיו-וסקולריים הוא הטרוגני לגבי השפעת רמת ההשמנה כאשר השמנה מוגדרת בקטגוריות של BMI ספציפיות לאתניות (תקין, משקל עודף,השמנה דרגה 1 והשמנה דרגה 2/3) והיקף מותניים אופטימלי ולא אופטימלי. הקשר בין יל"ד עם האירועים הקרדיו-וסקולריים היה גדול יותר בקרב אלו עם BMI תקין/היקף מותניים אופטימלי והיה מוחלש בהרבה בשמנים בדרגה 2/3. עם כל זאת, גם השמנים בדרגה 2/3 עם יל"ד וללא יל"ד סבלו משיעור גבוה של אירועים קרדיו-וסקולריים ושיעורי האירועים בחולי יל"ד עם BMI תקין/היקף מותניים אופטימלי ובחולי יל"ד שמנים בדרגה 2/3 היו גבוהים במידה דומה. ממצאים אלו מדגישים את החשיבות של יל"ד גם באנשים עם משקל תקין ללא שומן בטני. הקשר בין התנגודת לאינסולין ויל"ד שונה בקרב קבוצות אתניות ומאמר המערכת מציין שהרקע האתני/גנטי של משתתפי המחקר יכול להוות ערפלן אפשרי לתוצאות מחקר זה. יל"ד באנשים רזים ובשמנים יכול לייצג ישויות גנטיות נפרדות ובאחד המחקרים נמצאו שינויים דומים במיקום הגנים בשני כרומוזומים במשפחות עם יל"ד ובמשפחות עם שכיחות גבוהה של השמנה: 1p36 שהוא ייחודי להשמנה עם יל"ד ו – 11p15 שמרמז על קשר ליל"ד ללא כל קשר להשמנה. יש לציין שיש להתייחס גם להשפעת שיטות תזונה שונות ומבחני כושר לבבי-נשימתי שלא נבדקו במחקר הנוכחי.



האם רק חולי יל"ד קשישים עם "צניחה" לילית תקינה (dippers) ו"קפיצת" בוקר (surge) מוגברת בלחץ הדם נמצאים בסיכון מוגבר לאירועים כליליים?

מטרת המחקר האיטלקי היתה לבדוק את הקשר בין "קפיצת" הבוקר (morning surge להלן MS) בלחץ הדם הסיסטולי (לחץ הדם בשעתיים הראשונות לאחר היקיצה פחות לחץ הדם בשעתיים לפני היקיצה) והסיכון לאירועים כליליים בחולי יל"ד מטופלים. נכללו במחקר 1,191 חולי יל"ד קשישים בגיל 60-90) שחולקו לשלישוני MS בלחץ הדם הסיסטולי ע"י ביצוע ABPM. בנוסף, נבדקה מידת ה"צניחה" (dipping) בלחץ הדם בשינה ולכולם בוצע גם אקו-לב. במעקב ממוצע של 9.1 שנים (טווח 0.4-20 שנה) היו 120 אירועים כליליים. לא נמצא קשר מובהק בסיכון הכלילי לבין שלישוני ה – MS בכלל החולים בעוד שאלו ללא "צניחת" הלילה ( nondippers להלן ND) בלחץ הדם היו בסיכון גדול יותר מאשר אלו עם "צניחה" תקינה (להלן D). מצד שני, בעיבוד נפרד בין D ו – ND לבין שלישוני MS נמצא סיכון כלילי מוגבר ב D ולא ב – ND. עיבוד ברגרסיית Cox  ולאחר תיקנון לערפלנים נמצא ש – D שהיו בשלישון העליון (מעל 23 ממ"כ) של ה – MS היו בסיכון מוגבר (יחס סיכון מובהק של 1.912) לסיכון הכלילי ואילו ND היו בסיכון מוגבר (יחס סיכון מוגבר ומובהק של 1.739) לאירועים כליליים ללא כל קשר למידת ה – MS בלחץ הדם הסיסטולי.

Pierdomenico SD, Pierdomenico AM, Di Tommaso R, et al. Morning blood pressures surge, dipping, and risk of coronary events in elderly treated hypertensive patients. Am J Hypertens. 2015 Jul 20. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

תוצאות מנוגדות נמצאו במחקרים לגבי הקשר בין MS מוגבר לבין הסיכון הקרדיו-וסקולרי בכלל והכלילי בפרט. גם במחקר הנוכחי לא נמצא כל קשר בין השלישון העליון ה – MS (מעל 23 ממ"כ) בלחץ הדם הסיסטולי לבין הסיכון הכלילי בכלל חולי לחץ הדם קשישים שמטופלים תרופתית. אבל דווקא ה – D נמצאו כקשורים בסיכון כלילי מוגבר ביחד עם MS מוגבר. מצד שני, הממצא ש – ND קשור בסיכון כלילי מוגבר ועצמאי מוכר כבר מממצאי מחקרים קודמים. חיפשתי לשווא הסבר של החוקרים מדוע MS מוגבר קשור בסיכון מוגבר לאירועים כליליים רק ב – D ולא ב – ND. האם קיימת קורלציה בין D (כלומר גדול יותר) לבין MS גדול יותר? האם קיים אולי קשר בין MS גבוה יותר לטיפול תרופתי חסר? מה היתה תרומת אקו הלב לתוצאות המחקר? יש לכן להתייחס לתוצאות מחקר זה בזהירות.

 



תקצירים ממחקרים שהוצגו בכנס החברה האירופית ליל"ד ביוני 2015

לצערי, לא יכולתי להשתתף הפעם בכנס. עברתי על כל תקצירי המחקרים שהוצגו בכנס ולא התרשמתי שקיימת פריצת דרך במקצוע אבל ומתוכם בחרתי מספר מחקרים.

האם מגמת הירידה שנמצאה בארץ בחומרת השבץ המוחי החד (או TIA) או בנכות במעקב קשורה באיזון טוב יותר של לחץ הדם?

מטרת המחקר שבוצע בארץ במסגרת (The National Acute Stroke Israeli Survey (NASIS  היתה לבדוק מגמות בלחץ הדם בחולים שאושפזו בגלל שבץ מוחי חד או TIA בעשור האחרון. הנתונים התבססו על מסד נתוני השבץ המוחי החד בישראל במשך חודשיים תוך 3 שנים (פברואר- מרץ 2004, מרץ-אפריל 2007 ואפריל-מאי 2007). נכללו במחקר 6,177 חולים מגיל 18 ומעלה שאושפזו בגלל שבץ מוחי חד או TIA עם נתוני לחץ הדם בקבלה. מתוכם עברו 4,382 אירוע איסכמי, 1,227 סבלו מ – TIA ו- 476 סבלו מאירוע דימומי. נערכה השוואה בין מאפייני החולים ומגמות זמניות של לחץ הדם בקבלה והטיפול ביל"ד לפני הקבלה. לחץ הדם הסיסטולי ירד באופן מובהק מ – 161 ממ"כ בשנת 2004 ל – 153 ממ"כ בשנת 2010. מגמה זאת נצפתה גם בחולי יל"ד (164 ל – 156 ממ"כ) ובאלו ללא יל"ד (148 ל – 140 ממ"כ). מגמות דומות נמצאו גם בחולי TIA. השימוש ביותר משלוש תרופות עלה באופן מובהק מ – 16.9% ב – 2004 ל – 20% ב – 2010. חומרת הפגיעה המוחית היתה קשורה באופן מובהק בערכי לחץ הדם בקבלה. שיעור הנכות בשיחרור מאישפוז או תמותה באישפוז ירד באופן מובהק מ – 71.4% ב- 2004 ל – 64.8% ב – 2010. לחץ הדם הסיסטולי בקבלה היה קשור בתמותה תוך-אישפוזית או נכות קצרת-טווח ביחס הסתברות מובהק של 1.040 על כל שינוי של 10 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי.

Koton S, Eizenberg Y, Tanne D, Grossman E. Trends in admission blood pressure in patients with acute stroke and transient ischemic attack: The National Acute Stroke Israeli Survey (NASIS). J Hypertens. 2015 Jun;33 Suppl 1:e57.

הערת פרופ' יודפת

עלייה בלחץ הדם קיימת במרבית מקרי השבץ המוחי החד ופעמים רבות ערכים אלו גבוהים יותר בחולים עם יל"ד. במחקר הנוכחי נמצאה מגמה ברורה בארץ של ירידה הדרגתית לאורך 6 שנים בערכי לחץ הדם הסיסטולי בקבלה לאישפוז של חולים עם שבץ מוחי או TIA. החוקרים נוטים ליחס ירידה זאת לאיזון טוב יותר של לחץ הדם שנעשה לפני האישפוז וקושרים זאת בעלייה במספר התרופות שצרכו החולים לפני האישפוז. מכל מקום, הירידה בערכי לחץ הדם בקבלה היתה מקבילה להורדת חומרת הפגיעה המוחית וכתוצאה מכך לירידה גם בתמותה התוך-אישפוזית ובשיעור הנכות לאחר האירוע. לממצא זה יש השלכות לגבי שיכנוע הן הרופאים והן מטופליהם בחשיבות איזון לחץ הדם אם כי במחקר Tromsø מנורבגיה שהבאתי לעיל נמצאה מגמה כללית לירידת לחץ הדם באוכלוסייה בשנים האחרונות. האם ניתן לקשור בין ממצאי מחקר זה לירידה הבלתי מוסברת באירועים לבביים שנצפית בשנים האחרונות?

 


האם למדידת לחץ הדם בבית יש רגישות נמוכה לאיבחון של יל"ד של החלוק הלבן או יל"ד ממוסך?

מטרת המחקר הסיני היתה לבדוק את מידת הדיוק של מדידת לחץ הדם בבית באיבחון של יל"ד של החלוק הלבן ויל"ד ממוסך בהשוואה לניטור אמבולטורי.  השכיחות של יל"ד של החלוק הלבן היתה 19.9% במדידות בבית בחולי יל"ד ללא טיפול (573) לעומת 13.1% בניטור האמבולטורי ושכיחות של 13.1% במדידות בבית של יל"ד ממוסך לעומת 17.8% בניטור האמבולטורי. אבחנה של יל"ד קבוע נעשתה בקרב 46.4% בניטור אמבולטורי וב – 39.6% במדידות בבית (כל ההבדלים מובהקים). בחולים שקיבלו טיפול רק ההבדל בין השכיחות של יל"ד ממוסך לעומת השכיחות בניטור האמבולטורי היתה מובהקת (18.7% לעומת 14.5%). למדידות בבית היתה רגישות נמוכה (41%) בהשוואה ל – 87% בניטור האמבולטורי אבל סגוליות גבוהה (86% לעומת 94%) ללא כל קשר לטיפול או ללא טיפול ובהתאם לכך ערך ניבוי חיובי נמוך (41% לעומת 87%) וערך ניבוי שלילי גבוה (80% לעומת 94%) עם הסכמה אבחנתית בינונית. גיל מתקדם במטופלים ובלא מטופלים תרופתית היה קשור בשכיחות גבוהה ומובהקת של יל"ד של החלוק הלבן ושכיחות נמוכה של יל"ד ממוסך לפי ניטור אמבולטורי אבל לא במדידת לחץ הדם בבית.

Kang Y, Li Y, Huang QF, et al. Accuracy of home versus ambulatory blood pressure monitoring in the diagnosis of white coat and masked hypertension. 2015 Jun;33 Suppl 1:e7.

הערת פרופ' יודפת

תוצאות מחקר זה מראות שלמדידות בבית יש סגוליות גבוהה ורגישות נמוכה של יל"ד של החלוק הלבן ויל"ד ממוסך לעומת האיבחון ע"י ניטור אמבולטורי. המשמעות העיקרית של מחקר זה היא ששיעור מסויים שני סוגי יל"ד אלו אינו מאובחן ע"י מדידות בבית לעומת האבחנה בניטור אמבולטורי. אין כל ספק שניטור לחץ הדם למשך 24 שעות שכולל את שעות השינה הוא מדוייק הרבה יותר באיבחון יל"ד לכל סוגיו מאשר מדידות בבית גם אם הן נמדדות פעמיים ביום ובמשך מספר ימים רציף. אני סבור גם שאבחנת יל"ד בבית לפי ההנחיות הקיימות (שווה או מעל 135/85 ממ"כ) אינן נכונות ולמדנו מתוצאת המחקר הפרוספקטיבי ארוך הטווח IDHOCO שיל"ד מאובחן עם לחץ דם שווה או גבוה של 130/85 ממ"כ נחשב כבר כיל"ד.

 


מדידות לחץ הדם בבית למשך 3 במקום 7 ימים נמצאות בתאום טוב עם ניטור אמבולטורי של לחץ הדם.

מטרת המחקר שבוצע ביוון היתה לבחון האם הנחיות החברה האירופית ליל"ד למדידת לחץ הדם בבית במשך 7 ימים יהיו בתאום טוב עם ABPM גם אם יבוצעו במשך 3 ימים בלבד בחולי יל"ד מטופלים ולא מטופלים. נכללו במחקר 638 חולי יל"ד (גיל ממוצע 53.7, 56.4% גברים, 66% ללא טיפול) שלחץ הדם נמדד במרפאה (3 מדידות ב – 3 ביקורים), במדידות בבית ב -3 ו – 7 ימים בהשוואה ל – ABPM שנמדד תוך 6 שבועות. אבחנה של יל"ד קבוע (בקרב 49.2%), יל"ד ממוסך (בקרב 8.3%) ויל"ד של החלוק הלבן (בקרב 8.3%) נקבעה לפי מדידות בבית במשך 2-7 ימים ולפי ניטור אמבולטורי רק בשעות היום. בדיקת הרגישות, הסגוליות וערך הניבוי החיובי והשלילי היתה בתאום (עם ABPM) של 87% לגבי יל"ד קבוע ללא טיפול ו – 92% עם טיפול, 94% ביל"ד ממוסך ללא טיפול ו – 80% עם טיפול ו- 87% ביל"ד של החלוק הלבן בחולים ללא טיפול ו – 92% בחולים מטופלים. המדידות הביתיות במשך 3 ימים בחולים ללא טיפול נמצאו בתאום דומה עם ABPM כמו מדידות במשך 7 ימים לאיבחון כל 3 סוגי יל"ד בעוד שהתאום בחולים מטופלים היה טוב יותר אם נערכו מדידות גם מעבר ל 3 ימים. להשמטת המדידות ביום הראשון בחולים ללא טיפול לא היתה כל השפעה על התאום האבחנתי עם ABPM בעוד שבחולים מטופלים היה שיפור קטן בתיאום. נמצא שיפור בתאום האבחנתי בין המדידות בבית לבין ממצאי לחץ הדם ב- ABPM במשך 24 שעות.

Ntineri A,  Nasothimiou E, Kollias A, et al. Diagnostic agreement of the European Society of Hypertension home blood monitoring schedule with ambulatory blood pressure monitoring in untreated and treated subjects. J Hypertens. 2015 Jun;33 Suppl 1:e38

הערת פרופ' יודפת

ממצאי המחקר הנוכחי סותרים את המחקר הקודם שהתבסס על מסד הנתונים של China Ambulatory and Home Blood Pressure Registry שבו נמצא ששיעור מסויים של חולי יל"ד של החלוק הלבן ויל"ד ממוסך אינו מאובחן במדידות בבית. אין לי בשלב הנוכחי מספיק נתונים על מאפייני האוכלוסיות שנבדקו בשני המחקרים ועל הטיפולים שהם קיבלו. אני סומך יותר על תוצאות המחקר הנוכחי שנערך בהנחייתו של Stergiou שהוא אחד החוקרים הבולטים באיגוד האירופי ליל"ד. מסקנת הצוות שלו שמדידות לחץ הדם בבית במשך 3 ימים בחולי יל"ד שאינם מטופלים מראים על תאימות טובה מאד עם ABPM. מצד שני, מרבית העבודה שלנו עם חולי יל"ד נערכת כאשר הם מטופלים תרופתית ולא כ"כ ברור האם ניתן להסתפק ב – 4 ימים או יותר או להישאר בשיטה של מדידה במשך 7 ימים. אני אתייחס לכך עם הפירסום המלא של המחקר.




האם עקומת J לגבי תמותה אינה מופיעה בהורדת לחץ הדם הדיאסטולי במרפאה מתחת ל – 80 ממ"כ בחולי יל"ד?

מטרת המחקר שבוצע במסגרת Glasgow Blood Pressure Clinic היתה לבדוק האם הורדת לחץ הדם הדיאסטולי מתחת ל – 80 ממ"כ תגרום להופעת עקומת J לגבי התמותה הכללית והקרדיו-וסקולרית. נכללו במחקר 6,072 חולים שהיו במעקב בין 2 ל – 5 שנים. הגיל הממוצע בבסיס היה 53, BMI 27.6 ולחץ הדם 169/100 ממ"כ. כ – 52% היו נשים, כרבע עם מחלה קרדיו-וסקולרית וכרבע עם eGFR מתחת ל – 60 מ"ל/דקה. כ – 60% שתו יותר מ – 6 יחידות של אלכוהול בשבוע ו – 44% היו מעשנים או מעשנים בעבר. חישוב התמותה היה ל – 30 שנה. החולים חולקו לתשע קטגוריות של לחץ הדם שהתבססו על לפחות 3 מדידות לאחר 2 עד 5 שנות טיפול ביל"ד. ב – 12% מהחולים היה לחץ דיאסטולי מתחת ל – 80 ממ"כ. 18% מהחולים היו עם לחץ סיסטולי מתחת ל – 140 ממ"כ, 10% עם לחץ סיסטולי בין 140-160 ממ"כ ורק ל – 5% מהחולים עם לחץ סיסטולי מעל 160 ממ"כ היה לחץ דיאסטולי נמוך מ – 80 ממ"כ. רק ב- 5.6% מהחולים נמצא יל"ד סיסטולי בדיד. לא נמצאה עקומת J בין לחץ הדם הדיאסטולי לבין התמותה הכללית או הקרדיו-וסקולרית. חולים עם לחץ דם 140–160/>100  או לחץ סיסטולי מעל 160 ממ"כ היו בסיכון מוגבר ומובהק לתמותה מכל סיבה בהשוואה לאלו עם לחץ דם מתחת ל – 140/80 ממ"כ. חולים עם לחץ דם 140–160/>80 או עם לחץ סיסטולי מעל 160 ממ"כ היו בסיכון מוגבר ומובהק לתמותה קרדיו-וסקולרית בהשוואה לאלו עם לחץ דם מתחת ל – 140/80 ממ"כ. רק חולים עם לחץ דם סיסטולי מעל 160 ממ"כ ולחץ דם דיאסטולי נמוך מ – 80 ממ"כ היו בסיכון מוגבר לתמותה מכל סיבה ותמותה קרדיו-וסקולרית.

Lip S, McCallum RM, Touyz AF, et al. Clinical implications of the diastolic blood pressure 'J curve' in treated hypertensive patients. J Hypertens. 2015 Jun;33 Suppl 1:e87.

הערת פרופ' יודפת

נושא עקומת ה – J בטיפול ביל"ד – האם הורדת לחץ הדם הדיאסטולי מתחת לסף מסויים תגביר את התחלואה והתמותה בעיקר הקרדיו-וסקולרית – נמצא בויכוח כבר שנים רבות. הסכנה בירידת לחץ הדם הדיאסטולי קשורה בהורדת הזילוף לעורקים הכליליים. עיקר הויכוח מתייחס בעיקר להורדת לחץ הדם הדיאסטולי בחולים עם מחלת לב כלילית. במחקר מפרמינגהם שפורסם לאחרונה דווח שלחולי יל"ד בדיד עם אירועים קרדיו-וסקולריים בעבר יש סיכון מוגבר לאירועים קרדיו-וסקולריים חוזרים אם לחץ הדם הדיאסטולי הוא מתחת ל – 70 ממ"כ לעומת לחץ דם בין 70 ל – 89 ממ"כ. ממצאים דומים דווחו גם ממחקר HOT לפני שנים רבות. לא ברור מדוע בחרו החוקרים במחקר הנוכחי סף של 80 ממ"כ בעיקר שרק כרבע מהם סבלו ממחלה קרדיו-וסקולרית. כל המדידות בוצעו במרפאה ואין לנו עדיין כל ידע מה יהיה סף הורדת לחץ הדם במדידות בבית או ב – ABPM.




האם הפיכת חולי יל"ד מ – nondippers ל – dippers מורידה את שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים?

מטרת המחקר שבוצע בפורטוגל היתה לבדוק האם הפיכת חולי יל"ד מ – nondippers ל – dippers תוריד את שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים. במחקר שהיה תצפיתי ורטרוספקטיבי נכללו חולים שביצעו ABPM חוזרים בין השנים 1994 ל – 2013. המעקב הוגדר מהביקור הראשון עד לסוף דצמבר 2014 או עד אירוע קרדיו-וסקולרי (תסמונת כלילית חדה, שבץ מוחי, אי ספיקת לב, הפרעת קצב או מוות פתאומי). נכללו במחקר 226 חולים (49% נשים, גיל ממוצע 56). כל חולה עבר לפחות שני ניטורים. במעקב ממוצע של 4.7 שנים 7.6% מהחולים סבלו מאירוע קרדיו-וסקולרי ו – 37.5% נפטרו מסיבה קרדיו-וסקולרית. החולים שסבלו מאירוע לעומת אלו שלא סבלו היו מבוגרים יותר (69 לעומת 55.4), עם יל"ד סיסטולי גבוה יותר במשך 24 שעות (137 לעומת 130 ממ"כ) עם לחץ דם דיאסטולי נמוך יותר במשך 24 שעות (71 לעומת 75.5 ממ"כ) – כולם מובהקים. "צניחת" לחץ הדם הסיסטולי היתה פחותה בחולים שעברו אירוע (5.9 לעומת 10.5 ממ"כ). דפוס "צניחת" לחץ הדם הסיסטולי ב – ABPM נשאר ללא שינוי בקרב 52.7% מהחולים. שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים בין החולים שהפכו ל – dippers היה נמוך באופן מובהק בהשוואה לאלו שנשארו nondippers או אלו שהיו risers (ממוצע לחץ הדם בשינה גבוה ממוצע לחץ הדם בעירות).

Sousa F, Neves J, Ferreira R, et al. In hypertension the change from a non-dipper to dipper pattern is associated with better cardiovascular prognosis than persistance within the non-dipper pattern. J Hypertens. 2015 Jun;33 Suppl 1:e6.

הערת פרופ' יודפת

לפי הדיווחים ממחקרים שפורסמו לאחרונה הן יל"ד בשינה והן דפוס "צניחה" בלתי תקין של לחץ הדם בשינה (ממוצע לחץ הדם בשינה פחות מ – 10% מממוצע העירות) הם החזאים החזקים ביותר לאירועים הקרדיו-וסקולריים ולתמותה. מכאן, נשמע הגיוני שהורדת לחץ הדם ע"י טיפול תרופתי לפני השינה יכולה לשפר את הסיכון הקרדיו-וסקולרי. מחקרים בשטח זה נערכים כעת במספר מרכזים בעולם בעיקר בקבוצה של Hermida בספרד. היעדר "צניחת" הלילה שכיחה מאד בקרב חולי יל"ד עם סוכרת והאגודה האמריקאית לסוכרת ממליצה על טיפול התחלתי בחולים אלו לפני השינה. לצערנו, אין עדיין כל מחקר התערבות פרוספקטיבי שבו נבדקה השפעת הטיפול על שינוי דפוס ה"צניחה" הלילית לתקינה והשפעתה הפרוגנוסטית הקרדיו-וסקולרית. לתוצאות המחקר הנוכחי יש לכן להתייחס בזהירות גדולה מהיותו רטרוספקטיבי למרות התוצאות המעודדות שדווחו. מעניין גם שהנטייה להיעדר "צניחת" לילה שנמצאה בעיבוד הנוכחי מראה שכיחות גבוהה יותר עם עליית הגיל, עם לחץ דם סיסטולי גבוה יותר ודיאסטולי נמוך יותר שאופיינית ליל"ד סיסטולי בדיד.