האם לתוצאי הורדת לחץ הדם בתקופה קצרה לאחר התחלת הטיפול התרופתי יש ערך קליני מוגבל?

מטרת העיבוד הנוכחי של שני מחקרים שבוצעו ע"י חוקרים באוסטרליה, בריטניה ואיטליה היתה לבדוק את היעילות של שינויים קצרי-טווח בלחץ הדם  ביחידים במונחים של תגובת טיפול ארוך-טווח. בעיבוד לאחר מעשה  נכללו 2 מחקרים אקראיים עם run-in של 4-6 שבועות של כל המשתתפים עם אקראיות לאחר מכן לטיפול פעיל להורדת לחץ הדם (שילוב של פרינדופריל ± אינדאפמיד) או פלצבו. המשתתפים חולקו לקבוצות לפי מידת השינוי בלחץ הדם גם בשלב ה – run-in ונבדקו הקשרים לאחר האקראיות עם הירידה בלחץ הדם מתוקן- פלצבו, אירועים CV וסבילות. נכללו יחידים עם לחץ דם בסיסי שווה או מעל 140/90 ממ"כ ממחקר PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study שכלל 4,245 יחידים עם מחלה צרברו-וסקולרית) ומחקר ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation עם 6,610 אנשים עם סוכרת). נמצא ששיעור המשתתפים לאחר זמן ה – run-in עם שינויים בלחץ הסיסטולי ב – 4 הקטיגוריות  הראה עלייה בלחץ הסיסטולי בקרב 17%, ירידה סיסטולית בין  0-9.9 ממ"כ בקרב 27%, ירידה סיסטולית בין 10- 19.9 ממ"כ בקרב 28% וירידה סיסטולית שווה או מעל 20 ממ"כ בקרב 28% במשתתפי PROGRESS וירידה של 21%, 22%, 24% ו – 33% במשתתפי ADVANCE בהתאמה. אלו שקיבלו טיפול פעיל ע"י רנדומיזציה השיגו ירידה ארוכת-טווח  ע"י תיקנון לפלצבו דומה לשינויים ההתחלתיים בלחץ הסיסטולי ב – 4 הקטיגוריות בשני המחקרים. לא נמצא הבדל מובהק בהורדת לחץ הדם מתחת ל – 140/90 ממ"כ במעקב, באירועים ה – CV הגדולים ולא בסבילות לפי השינויים בלחץ הסיסטולי במשך זמן ה – run-in הפעיל.

Wang N, Harris K, Woodward M, et al. PROGRESS and ADVANCE collaborators. Clinical Utility of Short-Term Blood Pressure Measures to Inform Long-Term Blood Pressure Management. Hypertension. 2023 Mar;80(3):608-617.

הערה

הממצא העיקרי של העיבוד הנוכחי מראה ששינויים בלחץ הדם ביחיד לאחר הטיפול ההתחלתי אינו קשור בתגובת היחיד לטיפול ארוך-טווח  – במובן של ירידה בלחץ הדם בהשוואה לטיפול בפלצבו, בשיעור הביקורים במרפאה עם לחץ דם נמוך מ – 140/90 ממ"כ במשך המעקב, בירידה באירועים ה – CV ובסבילות לטיפול. תוצאות אלו מראות ששינויים אלו בלחץ הדם שקשורים בטיפול ההתחלתי אינם אמינים כדי לסווג יחידים כמגיבים או אינם מגיבים. בניגוד לאינטואיציה, ממצאים אלו פשוט משקפים את העובדה שלפני/אחרי השינויים בלחץ הדם השפעת התועלת נובעת מהתגובה האישית הנכונה של היחיד, משונות מהותית מוטעויות במדידות שהאחרון הוא הדומיננטי. בדרך כלל, לתוצאים עם שונות מהותית גדולה כמו בלחץ הדם, מרבית השונות האישית אינה בגלל בתגובה לשונות בטיפול. ליחידים עם לחץ דם נמוך מ – 140/90 ממ"כ לאחר הטיפול ההתחלתי יש אמנם סבירות גדולה ללחץ דם נמוך מ – 140/90 ממ"כ בביקורים העתידיים במרפאה אלא שבמעקב לחץ הדם הוא בביקורים רבים מעל 140/90 ממ"כ בעיקר, שלחץ הדם בבסיס הוא גבוה. רק משתתפים עם לחץ דם יציב מתחת ל – 140/90 ממ"כ במשך השנה הראשונה נשארים עם תוצאה זאת במעקב לאחר מכן. קיימות כמה שיטות כדי להתייחס לממצאים בעיבוד הנוכחי. הראשונה, יש צורך להתמיד יותר במעקב ושינויים בטיפול במשך תקופת הביניים ותקופה ארוכת-טווח כך שהשפעת היעדר מידע תרד למינימום. קיימות דוגמאות של שיעורים גבוהים ארוכי-טווח של 80% עם איזון כאשר מגבירים את הטיפול התרופתי בהתאם לצורך, אלא שלמרות הנחיות ברורות ועקביות הגברת הטיפול התרופתי היא נדירה לאחר ההחלטה הראשונה של הטיפול ללא כל שינוי בשיעור גדול מאד של המטופלים. שנית, החלטות טיפוליות בתחילה יכולות להיות מבוססות על ממצאי יעילות וסבילות ממקרים אקראיים קודמים תוך מתן מרשמים רוטיניים של טיפול חזק יותר באלו שייהנו מטיפול זה כמו אלו עם לחץ דם גבוה מאד ועם סיכון CV גדול. לעתים קרובות לטיפול בתרופה יחידה אין מספיק השפעה ויש להוסיף תרופה ממשפחה אחת של תרופות עם מנגנון פעולה אחר או נוסף כמו טיפול התחלתי בשילוב של שתי תרופות בגלולה אחת.