הטיפול ביתר לחץ דם

יעדי הטיפול הם הורדת לחץ הדם לערכים תקינים.

א: טיפול בלתי תרופתי או שינוי הרגלים:

– פעילות גופנית איזוטונית (אירובית) או ספורטיבית מבוקרת וקבועה (ראה לעיל).
– דיאטה להורדת משקל אצל חולים בעלי עודף משקל .
– הורדת כמות המלח בדיאטה ל- 4-3 גרם ליממה.
– אי-נטילת גלולות למניעת הריון.
– הימנעות (עד כמה שניתן) ממתח נפשי קבוע.
– טיפולי משוב ביולוגי (biofeedback).
– הימנעות מעישון.
– דיאטה להורדת רמת הכולסטרול בדם.
– הגדלת כמות האשלגן בדיאטה ע"י הגדלת כמות הירקות ופירות.
– צמצום צריכת האלכוהול.

קבוצת הטיפול הנ"ל יעילה ביתר לחץ דם מתון ובעיקר כטיפול משלים לטיפול התרופתי.

ב:  מדידות לחץ דם:

כיום קיימות 3 אפשרויות למדידת לחץ הדם:
מדידה במרפאה ע"י רופא או אחות, מדידה עצמית בבית וניטור לחץ הדם במשך 24 שעות.
את המדידות יש לבצע לאחר 5 דקות מנוחה ללא עישון, שתיית קפה או משקה אלכוהולי לפחות חצי שעה לפני הבדיקה. המדידה תבוצע ביד הדומיננטית, בישיבה כאשר היד בגובה הלב. באנשים שמנים יש להשתמש בשרוול מיוחד – שימוש בשרוול צר וקצר באנשים אלו יכול להעלות את לחץ הדם.

1. מדידה במרפאה: מדידה אחת של לחץ הדם יכולה להביא לאבחנה מוטעית של יל"ד. את לחץ הדם יש למדוד לפחות פעמיים (לחכות דקה או שתיים) ואם יש פער גדול בין שתי המדידות יש למדוד פעם שלישית ולחץ הדם ייקבע לפי הממוצע בין שתי המדידות הראשונות (אם אין פער ביניהן) או הממוצע של המדידה השנייה והשלישית (אם קיים פער גדול בין המדידה הראשונה לשנייה). ערכי לחץ הדם התקינים באנשים בריאים יהיו שווים או פחותים מ –140/90 ממ"כ. ערכי לחץ הדם התקינים בחולי סוכרת וכליות יהיו שווים או נמוכים מ –130/80 ממ"כ.

2. מדידה בבית: המכשירים המומלצים הם אלקטרוניים, מפירמה מוכרת ורק למדידה בזרוע ולא בפרק היד או באצבע (מרבית המכשירים שנמכרים באמצעות חוברות פירסום של משווקים שונים אינם אמינים וזאת בניגוד למכשירים המסובסדים שנמכרים בקופות החולים שהם לרוב אמינים). גם בבית יש לבצע שתיים או שלש מדידות כמו במדידה במרפאה ולחשב את הממוצע. את המדידות יש לבצע פעמיים ביום – בבוקר לפני נטילת התרופות ובערב לפני השינה במשך 4 ימים רצופים, פעם בשבועיים למעקב אחרי הטיפול. השפעת טיפול חדש או תוספת תרופה יש לבדוק באותה צורה אבל רק לאחר 3 שבועות. לשם איבחון יל"ד מספיקה בדיקה כזאת בבוקר ובערב למשך 4 ימים רצופים.
הממוצעים יירשמו ויוצגו לרופא בביקורת התקופתית. הבדיקות שמבוצעות בבית מנטרלות את אפקט "החלוק הלבן" וניתן לסמוך עליהם בקביעת האבחנה או בטיפול יותר מאשר המדידות במרפאה.

3. ניטור לחץ הדם במשך 24 שעות: חולים מופנים לבדיקה זאת בין השאר כאשר קיימת אי התאמה בין המדידות השונות, כאשר יש חוסר תגובה לטיפול וכאשר קיים חשד סביר ליל"ד של "החלוק הלבן". המכשיר שמוצמד לזרוע מודד בדרך כלל את לחץ הדם כל 20 דקות תוך כדי הפעילות היום-יומית כולל השינה. מהבדיקה מתקבל גרף וממנו מחשבים את הממוצע בעירות ובשינה. ממוצע לחץ הדם בשינה צריך להיות נמוך לפחות ב – 10% מהממוצע בעירות. פער קטן יותר הוא גורם סיכון נוסף למחלות לב וכלי הדם (כולל שבץ מוחי).

ג: טיפול תרופתי:

קיימות כיום תרופות רבות להורדת לחץ הדם והן נחלקות לפי מנגנון הפעולה שלהן ל- 6 או 7 קבוצות. הרופא ירשום תחילה תרופה אחת ואם יראה צורך בכך, יצרף בהמשך תרופה או תרופות מקבוצות אחרות. את התרופות יש לקחת אך ורק לפי המלצת הרופא ובמינונים שנרשמו.
קיימות משפחות של תרופות נגד יל"ד שפועלות במנגנונים שונים. ריבוי משפחות התרופות מעיד שעדיין אין תרופה אידיאלית להורדת לחץ הדם. שימוש בכל התרופות יכול להיות כרוך בתופעות לוואי אלא ששיעור זה הוא נמוך ולכן אין להיבהל מציון תופעות הלוואי האפשריות משפחות התרופות העיקריות לטיפול ביל"ד הן:

1. תרופות משתנות או דיורטיקה בלע"ז.
תרופות אלו פועלות ע"י הגברת הפרשת המלח בשתן. תופעות הלוואי האפשרויות הן ירידה בריכוז המלחים בגוף והפרעה למאזן הסוכר והשומנים בדם. התרופה השכיחה ביותר היא הידרוכלורתיאזיד (דיזותיאזיד) משולבת גם עם תרופות ממשפחות אחרות כמו וסקייס פלוס, טריטייס קומפ, אטקנד פלוס, אוקסאר פלוס וקו-דיובאן). תרופה נוספת היא אמילוריד שנמצאת ביחד עם הידרוכלורתיאזיד בתרופה בשם קלוריל. תרופה נוספת היא אינדפאמיד (פאמיד). לתת-משפחה אחר של המשתנים שייך הפורוזמייד (לסיקס, פוסיד, מיפאר) שפועל על איזור אחר בכלייה וניתן במקרים של פגיעה בכליות בחולי יל"ד ולחולים עם אי ספיקת הלב. לעוד תת-משפחה שייך הספירונולקטון (אלדקטון, אלדוספירון, ספירונול) שהוא נוגד להורמון האלדוסטרון שמופרש מיותרת הכליה (אדרנל) שגורם להפרשת נתרן ומצד שני, לאצירת אשלגן. ניתן בעיקר במקרים בהם לחץ הדם נגרם מהפרשה מוגברת של ההורמון וגם באי ספיקת לב. בגברים יכול לגרום להפרעה בתיפקוד המיני ולהגדלת השדיים. תרופה חדשה מתת-משפחה זה היא אפלרנון (אינספרה) היא אינה גורמת לתופעות הלוואי של קודמתה.

2. חוסמי בטה פועלים ע"י הורדת הפעילות של המערכת הסימפטית (הבלתי רצונית) שבין השאר מכווצת את העורקים ומעלה את לחץ הדם. תופעות הלוואי האפשריות הן החמרת אסתמה, ישנוניות, חוסר ריכוז, חלומות זוועה, דופק איטי, סחרחורת, כאבי בטן ועוד. התרופות הנפוצות הן פרופרנולול (דרלין, אינדרל, פרולול), אטנולול (נורמיטן, נורמלול), ביסופרולול (קונקור, קרדילוק, ביסולול, ביסופרולול), מטופרלול (לופרסור, מטופרס, ניאובלוק) ואצבוטולול (סקטרל). קיימות תרופות נוספות עם פעילות משולבת של חוסמי אלפה כמו לבטולול (טרנדט) וקרבדילול (דימיטון, קרבדקסון) שמשמש בעיקר בטיפול באי ספיקת הלב.

3. מעכבי האנזים המהפך מכונים ACEI ומנגנון פעולתם הוא ע"י עיכוב פעילות של אנזים שהופך חומר בלתי פעיל לחומר שמכווץ את העורקים. יתרון נוסף לתרופות ממשפחה זאת או לפחות לחלקן הוא בהורדת הסיכון למחלות לב וכלי הדם בחולים עם סיכון מוגבר למחלות אלו מעבר להשפעת הורדת לחץ הדם, בשיפור מצבם של חולים באי ספיקת לב ושיפור או מניעת הידרדרות בתיפקוד הכלייתי בחולים עם הפרשת חלבון בשתן. תופעת הלוואי העיקרית היא שיעול יבש וטורדני. התרופות ממשפחה זאת הן: קפטופריל (קפוטן, אינהיבייס, קפטי, אסריל) שמשך פעילותו לכמה שעות ולכן ניטל 3 פעמים ביום, אנאלפריל (קונברטין, אנלדקס,אנלפריל) שמשך פעילותו כ – 18 שעות ולכן ניטל פעמיים ביום והתרופות שפועלות מעל 24 שעות ולכן ניטלות פעם ביום: רמיפריל (טריטייס), בנזפריל (בנזפריל, סיבצן), ליזינופריל (טנסופריל), סילזפריל (וסקייס, סילריל), פוסינופריל (וזופריל) מואקסיפריל (פרדיקס) ופרינדופריל שאינה בארץ. חלק מתרופות אלו מוגשות גם יחד עם תרופה משתנת – הידרוכלורתיאזיד.

4. חוסמי קולטני אנגיוטנסין מכונים ARB ומנגנון פעילותם הוא בחסימה ישירה של ההורמון שמכווץ את כלי הדם. תופעות הלוואי מועטות ואינן ייחודיות. גם למשפחה זאת כמו למשפחת מעכבי האנזים המהפך יש אותם היתרונות הנוספים בעיקר בהורדת הסיכון להחמרת מצב הלב לאחר אוטם שריר הלב ובמניעת ההידרדרות בתיפקודי הכליות בחולי סוכרת מטיפוס 2 שמפרישים חלבון. התרופות ממשפחה זאת שנמצאים בארץ הם לוסרטן (אוקסר, לוטן, לוסרדקס, לוסרטה), קנדסרטן (אטקנד, קנדסרטן) וולסרטן (דיוואן, וקטור, וולסרטן דקסל) ואירבסרטן (אירבן). גם כאן קיימים שילובים עם התרופה המשתנת – הידרוכלורתיאזיד.

5. חוסם ישיר של רנין פועל על הורמון הרנין שהוא השלב הראשון של אותה מערכת להם שייכים גם מעכבי האנזים המהפך וחוסמי קולטני האנגיוטנסין. מאושר כיום לטיפול בעיקר בחולי כליות על רקע סוכרתי עם הפרשת חלבון רבה. התרופה היחידה ממשםחה זאת הוא אליסקירן (רסילז).

6. חוסמי תעלות הסידן או נוגדי סידן או CCB פועלים ע"י חסימת חדירת יוני סידן לתאי השריר החלק של העורקים, מקטינים את כושר ההתכווצות שלהם ועל ידי כך מרחיבי אותם. מחולקים לשתי קבוצות הדיהידרופירידינים והלא-דיהידרופירידינים וכולן ניטלים פעם ביום. תופעות הלוואי האפשריות של הדיהידרופירידינים הן כאב ראש, סומק, דפיקות לב, עצירות ובצקת בקרסוליים. תופעות הלוואי האפשרויות של המשפחה השנייה הן דופק איטי, בצקת בקרסוליים, כאב ראש, הפרעות בקצב הלב והפרעות במערכת העיכול.
לתרופות הדיהידרופירידיניות יש יתרון גם בשמירת התיפקוד הכלייתי בנוסף להורדת לחץ הדם. התרופות מתת-משפחה זאת הן ניפדיפין (פרסולט, אוסמו-אדלט, מגלט, ניפדיפין-טבע), אמלודיפין (נורבסק, אמלודיפין-טבע, אמלו), פלודיפין (פנדיל נמצא גם בלוג'ימקס) ולרקנידיפין (וזודיפ, לרקפרס, לרקנידיפין טבע) שלו תופעות לוואי פחותות. התרופות מתת-המשפחה שאינה דיהידרופירידינית הן וראפמיל (איקקור, וראפרס, וראקור  (ודילטיאזם (דילטם, אדיזם). השימוש בתרופות מתת-משפחה זאת הוא גם במחלות לב בעיקר בהפרעות קצב.

7. חוסמי קולטני אלפה פועלים ע"י חסימת קולטנים שמפעילים את מערכת העצבים הסימפטתית שגורמת להתכווצות העורקים. תופעות לוואי אפשריות בעיקר סחרחורת, טשטוש, חרדה, הפרעות בשינה, דיכאון, הקאות, שלשול ועצירות. התרופות בארץ הן דוקסזוסין (קרדורל, קדקס, דוקסלוק, היפוטנס) וטרזוסין (היטרין).

8. תרופות למקרים מיוחדים ניתנות לעתים רחוקות עם מנגנוני פעילות שונים ולכן רק נזכיר אותן:
מינוקסידיל (מינוקסידיל) ומתילדופה (אלדומין).

9. טיפול משולב קבוע זה מכבר ידוע כי רבים מהחולים הלוקים ביתר לחץ דם אינם מאוזנים על ידי תרופה אחת. חלק נכבד מהם נדרש להעלות את מספר התרופות ל-2 , ולעיתים אף ל- 3 כדורים כדי לאזן את לחץ הדם. בין שלב אחד למשנהו עובר לא אחת זמן יקר והחולים חסרי אונים ולעתים אף בוחרים לעזוב את הטיפול. מתן שילובי תרופות קבועים עשויה אפוא לשפר משמעותית את היענות החולים. וכשיעילות הטיפול גדלה, מתייצב לחץ הדם בהקדם.

מחקרים הצביעו על הגברת ההיענות בכ- 27% בין נוטלי תכשיר אחד (הכולל מס' תרופות) לעומת אלו הנוטלים 2 תרופות בנפרד. שימוש ב-2 תרופות מאפשר מינון קטן יותר של כל אחד מהמרכיבים וכך גם נמנעות תופעות הלוואי אשר רובן תלויות מינון. השילוב הקבוע – Fixed combination הינה מגמה מתחדשת בעולם הרפואה, בעיקר בכל הקשור לטיפול ביתר לחץ דם ולאחרונה גם בסוכרת.

דוגמאות של צירופים אלה הן:
Tritace Comp, Atacand Plus, Ocsaar Plus, ו-Co-Diovan. זו האחרונה מופיעה במינונים שונים של 2 התכשירים המאפשר גמישות רבה בטיפול. תרופת קומבינציה חדשה היא האקספורג'. (דופלקס) תרופה שהיא שילוב קבוע של 2 תרופות ותיקות ויעילות, שמגובות בנתונים לרוב: שילוב של תרופה מקבוצת חוסמי הסידן – אמלודיפין (נורבסק, אמלו, אמלודיפין) ותרופה מקבוצת חוסמי ציר רנין – אנגיוטנסין-דיובן (ולסרטן) – הינו שילוב מוצלח היות ומדובר בשתי תרופות שהוכיחו את יעילותן באיזון יל"ד ובהפחתת תמותה ותחלואה קרדיווסקולרית.

יש לזכור:
1) שלא כל החולים זהים או דומים ולכן לא כל תרופה שעוזרת לחולה מסויים תעזור גם לחברו או לשכנו.
2) שברוב המקרים השפעת התרופות אינה מיידית ולכן יש להיעזר בסבלנות למשך מספר שבועות או אף חודשים עד שלחץ הדם יגיע לערכים תקינים.
3) שלתרופות רבות עלולות להיות תופעות לוואי ולכן על החולה לדווח לרופא על כל תופעה בלתי רגילה, בין אם חשבת או לא חשבת שהיא קשורה לנטילת התרופה.
4) שבמצבים מסויימים, כגון הריון, סוכרת, מחלות כליות, וכו´, קיום יתר לחץ דם מהווה בעיה ייחודית אשר דורשת טיפול ייחודי, מיומן ואינטנסיבי אשר רצוי שיינתן ע"י מומחה.