מטרת המחקר CABL ( Cardiovascular Abnormalities and Brain Lesions)שבוצע במספר אוניברסיטאות בארה"ב היתה להשוות את הסיכון לשבץ מוחי של מדידות לחץ הדם במרפאה, בבית ובניטור אמבולטורי בעוקבה פרוספקטיבית מבוססת-קהילה שכללה חולים שרובם מבוגרים יותר. נכללו במחקר 816 משתתפים (בגיל ממוצע 70.8, 39% גברים שנבדקו ע"י applanation tonometry של העורק הרדיאלי לניטור לחץ הדם המרכזי ועברו גם ניטור לחץ הדם אמבולטורי. תוך מעקב של 9.6 שנים היו 76 אירועי שבץ מוחי ב – 73 משתתפים (9.3%). בעיבוד במודל רב-מישתנים נמצא שרק הלחץ הדיאסטולי היה קשור בצורה חלשה אבל מובהקת בשבץ מוחי. לא נמצא כל קשר מובהק עם שבץ מוחי עם אף אחד מהמישתנים של לחץ הדם המרכזי. מצד שני, כל המישתנים הסיסטוליים והדיאסטוליים בניטור האמבולטורי היו קשורים באופן מובהק עם שבץ מוחי לאחר תיקנון לערפלנים קליניים. בעיבוד במודל נוסף שכלל ערכי לחץ דם סיסטוליים ודיאסטוליים אמבולטוריים שנמדדו באותו הזמן של היום נמצא שלחץ הדם הדיאסטולי במשך היממה, במשך היום ובמשך הלילה היה קשור חזק יותר ומובהק בשבץ מוחי לעומת הלחץ הסיסטולי.
Matsumoto K, Jin Z, Homma S, Elkind MSV,et al. Office, Central, and Ambulatory Blood Pressure for Predicting First Stroke in Older Adults: A Community-Based Cohort Study. Hypertension. 2021 Jul 12: Epub ahead of print.
הערת פרופ' יודפת
יל"ד הוא גורם הסיכון החשוב של שבץ מוחי שניתן לשינוי. ערכי לחץ דם גבוהים גורמים לשינוי קיצוני בתפקוד האנדותל והתאים החלקים בעורקי המוח שיכולים לגרום לאירועים איסכמיים או דימומיים במוח. בנוסף, יל"ד מאיץ את התהליך הטרשתי ומעלה את הסבירות לנזקים במוח שקשורים בהיצרויות או תסחיפים מהעורקים הגדולים מחוץ למוח, מקשת הוותין ומהלב. מנגנונים אלו יכולים להסביר תוצאות של מטה-אנליזות או מחקרים קליניים אקראיים שמשווים טיפולים ביל"ד ביעדי לחץ דם שונים בהם נמצאה יעילות גדולה יותר של טיפול נמרץ בהורדת לחץ הדם לעומת הטיפול הרגיל באיזון לחץ הדם במרפאה. שני מחקרים גדולים שעסקו בתוכנית מחקרית דומה בהשפעת הטיפול הנמרץ לעומת הטיפול הרגיל (הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ לעומת טיפול רגיל להורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 140 ממ"כ) להורדת לחץ הדם הסיסטולי למניעת שבץ מוחי הראו תוצאות מנוגדות. במחקר ACCORD (שבו לא נכללו חולי סוכרת) נמצא קשר חיובי בין טיפול נמרץ להורדת לחץ הדם לבין הורדת הסיכון לשבץ מוחי. בעוד שבמחקר SPRINT לא נמצא הבדל בהיארעות של שבץ מוחי בין שתי זרועות המחקר. החוקרים מניחים שעל תוצאות מחקר SPRINT השפיעו הגיל המבוגר יותר של המשתתפים, הכללת חולי סוכרת (30% מהמשתתפים) ואי הכללת חולים שסבלו משבץ מוחי בעבר שיכולים להסביר את חוסר הקשר בין הלחץ הסיסטולי במרפאה לבין השבץ המוחי. הסבר אפשרי להיעדר כל קשר בין כל מרכיבי לחץ הדם המרכזי לבין שבץ מוחי קשור כנראה בקשיות קרובה למקסימום של העורקים הגדולים בגלל עלייה בגיל ללא כל קשר לחומרת המחלה הטרשתית. גם לשימוש הגדול בתרופות נגד יל"ד בעוקבה הנוכחית יש השפעה על הורדת לחץ הדם המרכזי. הקשר בין כל מרכיבי לחץ הדם האמבולטורי עם הסיכון לשבץ מוחי בעיקר בקשישים נמצא במחקרים רבים ולכן למניעה ראשונית יש חשיבות גדולה. יל"ד משפיע באופן ספציפי על תתי-הסוגים שקשורים במחלת כלי הדם הקטנים במוח, כולל אוטם לקונרי ודימום תוך מוחי. כלי הדם הקטנים במוח חשופים במיוחד לעליות ממושכות בלחץ הדם שמגיעות בקלות מהוותין. בהתאם לכך, לחץ דיאסטולי גבוה מגביר זרימת דם קבועה שיכולה לגרום לעיצוב מחדש של העורקים הקטנים והעורקיות ולאי תקינות מוקדמת בחלל שלהם ולאיסכמיה. יתכן, שזהו המנגנון שנמצא במחקר הנוכחי שהלחץ הדיאסטולי הוא חזאי חזק יותר מאשר הלחץ הסיסטולי לשבץ מוחי. בעקבות ממצאי מחקר זה ממליצים החוקרים על ביצוע ABPM בקשישים במקום המדידות במרפאה לשיפור ריבוד הסיכון לשבץ מוחי עתידי וכן לטיפול בלחץ הדם. כיום קיימות הנחיות ליעד הורדת הלחץ הסיסטולי מתחת ל -130/80 ממ"כ. מצד שני, קיימת עדיין מחלוקת לגבי הסף של הלחץ הדיאסטולי בגלל האפשרות לתגובה בצורת J בין הלחץ הדיאסטולי והתוצא השלילי ה- CV. נצטרך למחקרים עתידיים שיבדקו את ההשפעה הנוספת של הורדת הלחץ הדיאסטולי האמבולטורי על ההיארעות של שבץ מוחי שיכולים לעזור בתיכנון מהלכים מניעתיים.