האם משך זמן ארוך יותר בטווח לחץ הדם הרצוי מוריד את הסיכון לאירועים כלייתיים וקרגיו-וסקולריים?

מטרת המחקר שנערך בשיתוף מרכזי בארה"ב וסעודיה היתה לבדוק האם הזמן שבו נמצאים החולים בטווח לחץ הדם הרצוי ( time-in-target range – TTR) קשור במידת הפגיעה בכליות ובמידת האירועים ה – CV. במחקר זה השתמשו בשני מחקרים קליניים (SPRINT ו- ACCORD) שהישוו בין הורדת הלחץ הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ ע"י טיפול נמרץ או מתחת ל – 140 ממ"כ בטיפול סטנדרטי.  הזמן שבו נמצאים החולים בטווח לחץ הדם הסיסטולי הרצוי ל – 0 עד 3 חודשים חושב תוך שימוש ביעדים של 110 עד 130 ממ"כ ו – 120-140 ממ"כ לטיפול הנמרץ והסטנדרטי בהתאמה. אירועים  בכליות כללו שילוב של דיאליזה, השתלת כלייה, רמת קראטינין מעל 3.3 מ"ג/ד"ל, eGFR קבועה נמוכה מ – 15 מ"ל או ירידה קבועה ב – eGFR מעל 40%. אירועים CV כללו אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, אי ספיקת לב ותמותה CV. החולים עם ערכי TTR גבוהים יותר היו צעירים ללא מחלה CV בעבר.  לאחר מודל תיקנון מלא נמצא שהסיכון לפגיעה בכליות עם TTR של 0%  היה נמוך יותר מאשר אלו עם TTR מעל 0 עד 43% (יחס סיכון מובהק של 0.57, 43% עד מתחת ל – 70% (סיכון יחסי מובהק של 0.57), 70% עד פחות מ – 100% (סיכון יחס מובהק של 0.53) ו – 100% (סיכון יחסי מובהק של 0.33). בהשוואה ל – TTR של 0% היה הסיכון לאירועים CV גדולים היה נמוך עם TTR של מתחת ל – 0% עד 43% (סיכון יחסי מובהק של 0.66), 43% עד מתחת ל – 70% (יחס סיכון מובהק של 0.70), 70% עד מתחת ל – 100% (סיכון יחסי מובהק 0.65) ו – 100% (סיכון יחסי מובהק 0.56).

Buckley LF, Baker WL, Van Tassell BW, et al. Systolic Blood Pressure Time in Target Range and Major Adverse Kidney and Cardiovascular Events. Hypertension. 2023 Feb;80(2):305-313.

הערה

איזון לחץ הדם לרמות היעד קשור באופן מובהק בירידה בסיכון ה – CV. במחקר של Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration  נמצא שהורדה סיסטולית של 5 ממ"כ היתה  קשורה בירידה של 10% באירועים ה – CV ללא קשר עם אבחנת מחלה CV בעבר. ממצאים אלו היו נכונים גם בקשישים בירידה נמוכה של לחץ הדם עד מתחת ל – 120/70 ממ"כ. הרעיון של הזמן שבו נמצאים החולים בטווח לחץ הדם הרצוי הוא מאמץ לוגי וסטטיסטי לשלב את ההשפעה הכללית של הטיפול ביל"ד שנמדד בשיעור הזמן בו נמצא החולה בטווח הרצוי של לחץ הדם. ביצוע חישוב זה יכול להיות תלוי במידה רבה של שיטת מדידת לחץ הדם וקביעת היעד של לחץ הדם הרצוי (כמו נמוך מ – 130 או מ- 140 ממ"כ). ההנחה שכל כמה ששיעור הזמן נשאר גבוה יותר בטווח היעד משקף איזון טוב יותר של לחץ הדם שיכול להיות קשור בפחות נזק לכליות ואירועים CV  אושרה במחקר הנוכחי. ממצאים אלו מציגים את פוטנציאל הרעיון של "טווח הזמן ליעד" אבל באותו זמן מראה גם את חולשותיו ומגבלותיו העכשוויים. אין זאת הפתעה שהזמן של 100% היה בטווח לחץ הדם הרצוי והיה קשור בירידה בנזק לכליות ובאירועים ה – CV. מה שנראה קצת מאכזב הוא שלא נמצאו כמעט הבדלים בין שלישוני יחסי הסיכון במחקר הנוכחי גם לגבי הנזק לכליות והאירועים ה – CV. השאלה היא האם ניתן ליישם שיטה זאת גם בפרקטיקה. אין כל רווח גדול לזמן לטווח היעד כמו בין 25%  לבין 75%. לכן שאל במאמר המערכת מדוע קיימת הצדקה להשתמש הלאה במטרה לאיזון אופטימלי של לחץ הדם בקשר לזמן לטווח היעד? השגת הזמן לטווח היעד של 100% שרק הוא היה קשור בהורדה מובהקת בסיכון תהיה קשה מאד לביצוע קליני. בנוסף, יש צורך גם להבין האם יעדים אלו יהיו תלויים הרעיון של הזמן לטווח היעד הוא מאתגר וללא ספק גם תועלתי. הוא קשור עם הסיכון לפגיעה בכליות ולאירועים CV  אלא שיש צורך לעיבוד נוסף כדי שישמש מכשיר קליני לניטור ושיפור איזון לחץ הדם.