האם ניטור אמבולטורי של לחץ הדם, בעיקר לחץ הדם הלילי, מספק יותר מידע על הסיכון של תמותה מכל סיבה מאשר לחץ הדם במרפאה?

מטרת המחקר שבוצע בספרד היתה לבדוק את הקשר בין לחץ הדם אמבולטורי לעומת לחץ הדם הקליני בעוקבה גדולה של חולי יל"ד שהופנו להערכה למרפאה יועצת. איסוףהנתונים היה  מ – 1 למרץ  ועד 31 לדצמבר 2014 למסד הנתונים הלאומי של ספרד שכלל חולים מ – 223 מרכזי בקיאות ראשוניים בכל מחוזות ספרד. נתוני התמותה נלקחו ממסד נתוני המרכז הלאומי לסטטיסטיקה שכללו גיל, מגדר, כל מדידות לחץ הדם ו – BMI. המעקב לכל משתתף היה מתאריך גיוסו עד לתאריך מותו ב – 31.12.2019. העיבוד כלל גם תיקנונים ומדידות נוספות של לחץ הדם.  נתוני לחץ הדם חולקו ל – 5 קבוצות שהוגדרו כחמישיות של מדידה זאת בקרב אלו שנפטרו לאחר מכן. תוך מעקב חציוני של 9.7 שנים נפטרו 7.174 (12.1%) מקרב 59,124 חולים  כולל 2.361  (4.0%) מסיבה .CV נמצא קשר בצורת J למספר מדידות של לחץ הדם. ניטור אמבולטורי של לחץ הדם בקרב 4 החמישיות העליונות שהיו בסיס היה קשור חזק יותר ומובהק עם התמותה מכל סיבה (יחס סיכון של 1.41 לעלייה 1 בסטיית התקן) מאשר לחץ הדם הקליני – 1.18  מובהק. לחץ הדם של 24 שעות נשאר קשור חזק עם תמותה מכל סיבה לאחר תיקנון ללחץ הדם במרפאה (יחס סיכון מובהק של 1.43 אבל הקשר בין לחץ הדם הקליני ותמותה מכל סיבה נחלש כאשר תוקנן ללחץ הדם במשך 24 שעות (1.04 מובהק). לחץ הדם הסיסטולי בלילה סיפק יותר מידע מאשר לחץ הדם במרפאה על הסיכון לתמותה מכל סיבה (591%) ותמותה CV (604%). עלייה מוגברת בסיכונים לתמותה מכל סיבה יחסית ללחץ הדם בטווח התקין נצפתה ליל"ד ממוסך (יחס סיכון מובהק של 1.24) ויתר לחץ קבוע (יחס סיכון מובהק של 1.23)  אבל לא ליל"ד של החלוק הלבן ועלייה בסיכונים  ה – CV המוגברים נצפתה ביל"ד ממוסך (יחס סיכון מובהק של 1.37) ויל"ד קבוע (יחס סיכון מובהק של 1.58) אבל לא ליל"ד של החלוק הלבן.

Staplin N, de la Sierra A, Ruilope LM, et al. Relationship between clinic and ambulatory blood pressure and mortality: an observational cohort study in 59 124 patients. Lancet. 2023 Jun 17;401(10393):2041-2050.

הערה

הקשר בין יל"ד עם ירידה בתוחלת החיים ידוע כבר עשרות שנים. מספר מחקרים דיווחו שמדידת לחץ דם אמבולטורית במשך 24 שעות קשורה יותר בתוצאי בריאות מאשר המדידות במרפאה אלא שהדיווחים ממחקרים אלו היו שונים במידתם ובחוק הסטטיסטי בהקשר לתמותה מכל סיבה או הושגו משילוב של תוצאות מחקרים קטנים. ברוב אבל לא כולם, המחקרים שבהם נבדקו לחצי הדם במרפאה, ב – 24 שעות, ביום ובלילה היתה ההנחה שלחץ הדם הלילי הוא החזאי החזק ביותר לתחלואה  ותמותה CV. גם היחס בין פנוטיפים ייחודיים ללחץ דם כמו יל"ד ממוסך ויל"ד של החלוק הלבן נשארו עם הגדרות בלתי ברורות  בגלל מקרים מעטים של תמותה. המחקר הנוכחי הוא כיום הגדול ביותר שמבוסס על אוכלוסייה יחידה על הקשר בין לחץ הדם הקליני ואמבולטורי עם התמותה באוכלוסייה הכללית של קרוב לששים אלף חולים לאורך מעקב ממושך מעל 9 שנים שבוא דווח על 7,174 מקרי תמותה כולל 2.361 מתמותה CV. גם תוצאות מחקר זה מאשרות שלחץ הדם האמבולטורי הוא חזאי טוב יותר בעיקר בלילה  לתמותה מכל סיבה ותמותה CV. התרומה הנוספת והחשובה של מחקר זה היא בהראותה באופן חד משמעי יתרונו של הניטור האמבולטורי של לחץ הדם במשך 24 שעות על לחץ הדם שנמדד במרפאה בקשר בין לחץ הדם והתמותה מכל סיבה והתמותה ה – CV עם וללא טיפול תרופתי ביל"ד. הקשר של לחץ הדם בשינה עם תמותה מאשר דיווחים קודמים תוך הדגשה על הצורך לבדוק ולאזן את לחץ הדם הלילי בעיקר, בחולים עם סיכון גבוה יותר. הסיכון לתמותה שקשור ביל"ד ממוסך הוא חשוב ביותר היות וחולים אלו נשארים ללא כל טיפול כאשר הם מתבססים רק ע"י מדידות לחץ הדם במרפאה. היעדר כל קשר בין יל"ד של החלוק הלבן והסיכון לתמותה נראה כביכול מרגיע אבל רבים מחולים אלו מתקדמים ליל"ד קבוע.