מטרת העיבוד של מחקרים קליניים אקראיים שבוצע ע"י חוקרים אנגלים וסינים היתה להעריך את הזמן האפשרי להשגת תועלת קלינית מטיפול נמרץ ביל"ד בחולים מגיל 60 ומעלה. בעיבוד נכללו 27,414 חולי יל"ד בגיל 60 ומעלה בהם נבדקה הורדה נמרצת של לחץ הדם לעומת הורדה רגילה לפי הגדרת הופעת אירועים CV גדולים שהיה שהיו דומים בחלק גדול של המחקרים שכללו אוטם שריר הלב, שבץ מוחי ותמותה CV. נכללו בעיבוד 6 מחקרים (נתונים מקוריים משני מחקרים ונתונים משוחזרים מ – 4 מחקרים) בגיל ממוצע של 70 שנה מהם היו 56.3 נשים. הורדה נמרצת של לחץ הדם הסיסטולי נמוך מ – 140 ממ"כ היתה קשורה באופן מובהק של 21% עם יעד נמוך באירועים הגדולים (יחס סיכון של 0.79). היה צורך ב – 9.1 חודשים בממוצע למניעת אירוע אחד ל – 500 חולים בטיפול נמרץ (הורדה אבסולוטית מובהקת). באופן דומה, היה צורך ב – 19.1 ו – 34.4 חודשים למניעה מובהקת של אירוע 1 ל – 200 ו – 100 חולים בהתאמה.
Chen T, Shao F, Chen K, et al. Time to Clinical Benefit of Intensive Blood Pressure Lowering in Patients 60 Years and Older With Hypertension: A Secondary Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 2022 May 9. Epub ahead of print.
הערה
כידוע, יעד הורדת לחץ הדם נמצא עדיין בוויכוח בגלל הנחיות ליעדים שונים בגיל מעל 60 להורדת לחץ הדם. היעד המומלץ של הנחיות ACC/AHA משנת 2017 באנשים בגיל 65 ומעלה הוא 130/80 ממ"כ. יעד הקולג' של רופאים ושל רופאי המשפחה בארה"ב הוא הורדת הלחץ הסיסטולי פחות מ- 150 ממ"כ לאלו מגיל 60 ומעלה. יעד הורדת לחץ הדם בהנחיות האירופיות משנת 2018 בין 130 עד 139/70 עד 79. במחקר STEP שפורסם לאחרונה נמצא שהיעד להורדת לחץ הדם הסיסטולי באלו בגיל 60-80 הוא בין 110 ל – 130 ממ"כ שבו היו הכי פחות אירועים CV לעומת יעד של 130-150 ממ"כ. מעבדי המחקרים שנכללו בו מציינים שהתמקדות בתוצאות הזמן עד להשגת תועלת ממחקרים בהם קיבלו החולים טיפול נמרץ או טיפול רגיל הוא יעד הורדת לחץ הדם הטוב ביותר. הדרגה בה ייהנה החולה הבודד מטיפול נמרץ יהיה תלוי כנראה בפרופיל הסיכון ומהנזק האפשרי. מכל מקום, הנחיות בהן קיימת המלצה על נמרצות הורדת לחץ הדם ובחירת הטיפול התרופתי לקשישים צריכות להיות תלויות בשיפוט הקליני והעדפת המטופל אם כי הידע על הזמן שעובר עד להתפתחות התועלת יכול לעזור לקלינאים במהירות האפשרית לספק להם מסגרת להחלטות הטיפוליות לקביעת סדר עדיפויות לטיפול האישי ולהורדת הסיכון למחלה CV. יש גם לציין שהגיל בלבד אינו קובע את תוחלת החיים היות ויש חולי יל"ד שבריריים בגיל נמוך מ – 60 ויש כאלו שפעילים גופנית ונפשית מעל גיל מבוגר בהרבה. לכן, אני משתמש בגורמי הסיכון הקלאסיים תוך שיקול קליני לחישוב סבירות תוחלת החיים בחולי יל"ד קשישים ללא קשר לגילם בהחלטה על סוג הטיפול, מידת הנמרצות של הטיפול בהם ואם בכלל לתת טיפול תרופתי.