האם אין כל הבדל מובהק בהורדת לחץ הדם האמבולטורי שמטופל תרופתית ע"י דנרבציה כלייתית מופעלת- תדר רדיו לעומת דנרבציה מזוייפת?

מטרת המחקר הרב-לאומי, הפרוספקטיבי, האקראי והמבוקר- זיוף SPYRAL HTN-ON MED היתה לבדוק את הבטיחות והיעילות של דנרבציה כלייתית -מופעלת- תדר רדיו (קרינה אלרקטרומגנטית) בחולי יל"ד שמטופלים תרופתית. המחקר כלל חולי יל"ד מ- 56 מרכזים קליניים מרחבי העולם שטופלו בין תרופה אחת לשלוש תרופות להורדת לחץ הדם וחולקו אקראית לדנרבציה אמיתית או מזוייפת. נקודת הסיום הראשונית היתה שינוי בלחץ הדם האמבולטורי הממוצע והמתוקנן מהבסיס לאחר 6 חודשים. נמצאה ירידה ממוצעת ובלתי מובהקת של 1.9 ממ"כ (בקרב 206 משתתפים) בלחץ הסיסטולי באלו שעברו דנרבציה לעומת אלו (131 משתתפים) שעברו דנרבציה מזוייפת. מצד שני, נמצאו שינויים ועלייה בנמרצות הטיפול התרופתי בקרב החולים עם הדנרבציה המזוייפת. הדנרבציה היתה קשורה בהורדה מובהקת של הלחץ הסיסטולי ב -4.9 ממ"כ בקבוצת ההתערבות לעומת הבקרה ובלחץ הדם בשינה. נמצאה תופעת לוואי אחת בקרב כל 253 המשתתפים.

Kandzari DE, Townsend RR, Kario K, et al; SPYRAL HTN-ON MED Investigators. Safety and Efficacy of Renal Denervation in Patients Taking Antihypertensive Medications. J Am Coll Cardiol. 2023 Nov 7;82(19):1809-1823.

הערה

מחקרי בקרת-זיוף בוצעו בחולים עם יל"ד קל שיכלו להפסיק את הטיפול לזמן קצר כדי לבדוק את היעילות של דנרבציה כלייתית ללא השפעת טיפול תרופתי. בסה"כ בוצעו 4 מחקרים אקראיים ע"י תדר רדיו  בצנתר Spyral וע"י אנרגיה של אולטרסאונד שניתן דרך בלון מלא מים. מחקרים אלו הראו שהדנרבציה הכלייתית שבחולים עם יל"ד קל בהם הופסק הטיפול התרופתי  הורידה את לחץ הדם הסיסטולי במשך 24 שעות או במשך שעות היום ב – 14 עד 6 ממ"כ בהשוואה לדנרבציה המזוייפת במעקב בין 2-3 חודשים. דנרבציה כלייתית בוצעה באופן סימולטני בחולים עם יל"ד בינוני -עד-חמור ביחד עם טיפול תרופתי. מחקר RADIANCE-HTN TRIO היקצה אקראית 136 חולים שלמרות שטופלו ב – 3 או יותר תרופות (נוגדי הקולטן לאנגיוטנסין, חסמי תעלות הסידן או תיאזידים) ליל"ד, לחץ הדם נשאר לא מאוזן. דנרבציה כלייתית מבוססת- US הראתה ירידה נוספת של 5-6 ממ"כ במשך 24 שעות או במשך היום בהשוואה לדנרבציה המזוייפת לאחר  2 חודשים.

במחקר SPYRAL HTN-ON MED דנרבציה כלייתית ע"י אלקטרודות Symplicity נכללו 80 חולים עם 1-3 תרופות עם יל"ד שאינו מאוזן שלאחר חלוקה אקראית הוקצו לדנרבציה ע"י תדר רדיו או לדנרבציה מזוייפת עם ירידה סיסטולית מובהקת של 7.4 ממ"כ בלחץ האמבולטורי במשך 24 שעות וירידה מובהקת בלחץ הסיסטולי של 6.8 ממ"כ במרפאה לאחר 6 חודשים. במחקר הנוכחי לא נמצא כל הבדל בלחץ הסיסטולי במשך 24 שעות בין שתי זרועות המחקר לאחר 6 חודשים. ממצא זה נובע מההיבט הכללי הניטרלי של הוספת 257 חולים לדנרבציה הכלייתית שבהם היתה ירידה דומה בלחץ הסיסטולי במשך 24 שעות. נמצאה אמנם ירידה גדולה יותר בלחץ הסיסטולי במרפאה ובלילה ע"י הדנרבציה הכלייתית אבל אין כל ידע אם ניתן לתרגם ממצאים אלו לתועלת קלינית. גם לטיפול  הנמרץ שקיבלו 257 החולים שהוספו למחקר היתה השפעה באלו שקיבלו דנרבציה מזוייפת שסוג טיפול זה לא בוצע במחקר הניסויי הראשון. ממצאי מחקר זה מעלים את הספק ליעילות של ביצוע דנרבציה כלייתית גם אם נשייך את התוצאות השליליות להשפעת תחלואת COVID-19 או גורמים אחרים.

מאמר המערכת מעלה מספר שאלות: 1. העובדה שכל התוצאות החיוביות היו ללא סמיות לאחר 2-6 חודשים מנעה תובנה כל שהיא על משך הדנרבציה. 2. איננו יודעים האם הדנרבציה הכלייתית מספקת ערך דומה או גדול יותר בקרב חולים עם יל"ד עמיד לטיפול אמיתי כדי למנוע תחלואה ותמותה ע"י טיפול תרופתי בלבד. 3. האם ניתן לזהות חולים שנראה שיגיבו טוב לדנרבציה לעומת אלו שלא יגיבו. 4. האם קיים הבדל משמעותי בהשפעת שימוש בתדר רדיו לעומת באנרגית US. 5. האם תוריד הדנרבציה את שיעור התחלואה ה – CV, כולל מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב ושבץ מוחי. 6. האם הדנרבציה תשפר את איכות החיים ואת העלות/יעילות.  ב – 8 לנובמבר פורסם שה – FDA אישר את מערכת הדנרבציה הכלייתית Paradise בשיטת ה – US לאחר הממצאים הטובים שנמצאו במחקר . RDIANCE גם שיטת  ה – SPYRAL HTN-ON MED אושרה לאחרונה ע"י ה – FDA למרות ש – 13 מחברי הוועדה הצביעו נגד האישור.