מטרת המטה-אנליזה שבוצעה ע"י חוקרים מצריים היתה לבדוק את השפעת הטיפול בלחץ הדם לפני השינה לעומת הטיפול בבוקר על התוצאים ה – CV. נכללו 59,200 משתתפים מ – 5 מחקרים אקראיים ומבוקרים. מתן תרופה לפני השינה היה קשור באופן מובהק עם היארעות נמוכה יותר של אוטם שריר הלב (יחס סיכון 0.80) בהשוואה לטיפול בבוקר. לא נמצא כל הבדל מובהק בין מתן התרופה בערב או בבוקר לגבי תמותה מכל סיבה, תמותה CV, אירועים לבביים גדולים, אירועים מוחיים, רה-וסקולריזציה ותעוקת חזה.
Abuelazm M, Saleh O, Albarakat MM, et al. The effect of bedtime versus morning dosing of antihypertensive drugs on the cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens. 2023 Oct 1;41(10):1595-1605.
הערה
במחקר הספרדי של Hermida וח' שהיה רב-מרכזים, מבוקר ופרוספקטיבי שפורסם ב – 2020 דווח שצריכה רוטינית של תרופה אחת או יותר להורדת לחץ הדם שניטלת לפני השינה שיפרה את איזון לחץ הדם (ע"י איזון לחץ הדם הלילי ו/או ע"י תיקון ה- nondipping) ובעיקר, הורידה ב – 50% את האירועים ה – CV הגדולים. יתרה מכך, ההבדל בניטור האמבולטורי של לחץ הדם מהבסיס ובמעקב היה 1.6/1.2 ממ"כ. במחקר זה השתתפו רק בני הגזע הלבן ולכן לא ניתן ליחסו גם לגזעים אחרים. הביקורת הנוספת על תוצאות מחקר HYGIA היא שיל"ד מאד שכיח ומרבית המשתתפים היו מבוגרים ואין לדעת מהו המנגנון בהשפעת מתן תרופה לפני השינה. במטה-אנליזה בה נכללו מעל 3000 משתתפים נמצא שמתן תרופה לפני השינה שיפרה את ה – nondipping בקרב חולים עם מחלת כליות כרונית. המחקר הנוכחי כלל מתוך האוכלוסייה הכללית גם dippers וגם nondippers ועם מחלות נלוות. גם במחקרים קודמים נמצא ש – nondipping הוא גורם סיכון לאוטם שריר הלב. השעון הביולוגי משפיע על אלמנטים שונים בפיזיולוגיה ה – CV עם ירידה בלחץ הדם בשינה ועלייה מהירה שלו בתחילת הפעילות בבוקר.
במחקרים קודמים נמצא שאוטם לב חד מתרחש לרוב בבוקר (בין 6 בבוקר ל – 12 בצהרים). גורמים שאינם CV כמו הגברת הטון הואסקולרי בבוקר ופעילות הטסיות הוצעו כגורמים לנטייה הזאת. הצעה אחרת היא ש – plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) הוא גורם סיכון עצמאי לאוטם רציני של שריר הלב. PAI-1 הוא חלבון שמעכב ע"י מפעילים שונים את הפיברינוליזה. במספר מחקרים נמצא שטיפול במעכב ACE מוריד את רמת ה – . PAI-1 נראה לכן שטיפול תרופתי ביל"ד מוריד את הסיכון לאוטם שריר הלב ע"י החלשת קפיצת הבוקר בלחץ הדם והורדת רמות ה – PAI-1 ומגביר את הפעילות הפיברינוליטית. בניגוד לתוצאות מחקרים אלו לא נמצא כל הבדל במתן תרופה בבוקר או לפני השינה במחקר התצפיתיSpanish Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry שפורסם השנה ולא נמצא כל הבדל סטטיסטי בשני סוגי התמותה באלו שנטלו את התרופה בבוקר או בערב. גם במחקר הפרוספקטיבי והפרגמטי TIME שבוצע בבריטניה ופורסם בשנת 2022 לא נמצא כל הבדל בשיעור האירועים ה – CV הגדולים בקרב אנשים מגיל 18 ומעלה בין נטילת התרופה בבוקר או לפני השינה. במחקר אחרון זה התבססו החוקרים רק מדידות לחץ הדם במרפאה ולא על מדידות לחץ הדם בניטור אמבולטורי במשך 24 שעות. מחברי המטה-אנליזה הנוכחית מציינים שהסיבה לירידה בשיעור אוטם שריר הלב בהיעדר כל ירידה מובהקת בלחץ הדם אינה ברורה היות ולא נמצא שהשינויים בלחץ הדם היו קשורים באופן מובהק בתוצאים ה – CV. גם היעדר כל השפעה על התוצאים ה – CV האחרים היא עדיין לא ברורה
לא ניתן לדעת גם האם הורדת לחץ הדם ע"י מתן תרופה לפני השינה אינה קשורה בתופעות לוואי כמו הורדה גדולה בזרימת הדם במוח והשפעתה על הפרוגנוזה של שבץ מוחי. מגבלות העיבוד הנוכחי הם שמתוך 5 המחקרים שנכללו במטה-אנליזה היו ארבע ללא סמיות, שהשימוש בתרופות שונות ליל"ד במחקרים שנכללו שיכולים להשפיע על התוצאות וגם לא נכללו בהם חולי יל"ד עם מחלות נלוות. נראה לי שהוויכוח בנושא האם טיפול תרופתי לפני השינה עדיף על הטיפול בבוקר עוד לא הסתיים.