מטרת המחקר הרב-מרכזים והרב-מדינות היתה לבדוק האם רמת פעילות הרנין בפלסמה ורמת האלדוסטרון לפני ואחרי דנרבציה כלייתית יורדת והאם סמנים נוירו-אנדוקריניים אלו הם חזאים לתגובת הדנרבציה (כלומר ירידת לחץ הדם). העיבודים נערכו בחולים ללא כל טיפול תרופתי ביל"ד. רמות האלדוסטרון וה – PRA הושוו 3 חודשים לאחר הדנרבציה ובבקרה מדומה. החולים במחקר SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal חולקו בנפרד ל – 2 קבוצות – אלו עם PRA בסיסי שווה או מעל 0.65 (110 חולים) לעומת רמה נמוכה מ – 0.95 נ"ג/מ"ל/שעה (116 חולים). ההבדלים במעקב לאחר ביצוע הדנרבציה לבין הדנרבציה המדומה עברו תיקנון לערכי הבסיס שלהם. רמת ה – PRA הבסיסית היתה דומה בין חולי הדנרבציה ובין הבקרה (1.0 לעומת 1.1 – לא מובהק). השינויים ב – PRA מהבסיס לאחר 3 חודשים היו גבוהים באופן מובהק בין אלו שעברו דנרבציה לבין הבקרה ושינויים דומים היו לגבי האלדוסטרון. השינויים בלחץ הדם בלחץ הסיסטולי ב- ABPM ובמדידות במרפאה בדנרבציה לעומת הבקרה אחרי 3 חודשים היו גדולים יותר באלו עם רמת PRA בסיסית שווה או גבוהה מ – 0.65 לעומת אלו עם ערכים נמוכים מרמה זאת למרות לחץ דם בסיסי דומה. ההבדלים בלחץ הסיסטולי לפי ערכי ה – PRA בבסיס נמצאו כבר לאחר שבועיים לאחר ביצוע הדנרבציה.
Mahfoud F, Townsend RR, Kandzari DE, et al. Changes in Plasma Renin Activity after Renal Artery Sympathetic Denervation. J Am Coll Cardiol. 2021 Apr 22: Epub ahead of print.
הערת פרופ' יודפת
הממצאים העיקריים מהעיבוד שצויין מראש הם: 1. PRA ואלדוסטרון ירדו באופן מובהק בקבוצת הדנרבציה בהשוואה לדנרבציה מדומה לאחר 3 חודשים. 2. ההבדל בטיפול לאחר 3 חודשים בין דנרבציה לבין דנרבציה מדומה בלחץ הדם ב – ABPM ובמרפאה היו גדולים יותר באופן מובהק באלו עם רמת PRA שווה או מעל 0.65. במאמר המערכת כותבים Messerli וחב' שמחברי העיבוד הנוכחי שיערו שדנרבציה כלייתית תפריע למסילת הנוירו-הורמונלית מתווכת- סיפתטית כחלק ממנגנון הפעולה להורדת לחץ הדם. מנגנון דומה הוצע להשפעת חסמי בטא שגם הם מורידים את פעילות הרנין בפלסמה. ניתן למתוח ביקורת עם נתוני העיבוד הנוכחי שלא תוקננו לנטילת נתרן דבר שהיה חוק ברזל עשור לפני כן. מצד שני, החולים שעברו דנרבציה כלייתית הושוו עם דנרבציה מדומה כך שהם מאשרים את חוזק ממצאים אלו. במחקרים קודמים לא נמצאה כל השפעה על המערכת רנין-אנגיוטנסין, אלדוסטרון כנראה בגלל שילוב עם טיפול תרופתי ביל"ד. מצד שני, יש לזכור שוויסות למטה של המערכת RAAS לא תמיד מניב תוצאה טובה. במחקרים ניסיוניים נמצא שבעוד שהדנרבציה מורידה את לחץ הדם ומשפרת את התיפקוד הבסיסי של הכליות היא מפחיתה באופן ניכר את תגובת ההמודינמיקה המפצה לדמם. לכן לא מפתיע, שהתגובה נוגדת הוויסות לצמצום נפח הנוזלים אינה מספיקה לאחר וויסות למטה של בהערכת RAAS ע"י הדנרבציה. במחקרים שביצע בזמנו Laragh נמצא שאלו שלא הגיבו לדנרבציה היו עם ערכי רנין נמוכים והיו באופן מובהק מבוגרים יותר מאשר אלו שהגיבו ושהיו עם רמה גדולה יותר של רנין. 46% מהמטופלים לא הגיבו לטיפול בפרופנול בעוד שבשיטת הדנרבציה SPYRAL HTN-OFF MED נמצא ש – 10 מתוך 35 חולים עם יל"ד הגיבו בעליית לחץ הדם. חסרים נתונים על המשקל והשינויים המטבוליים במרבית המחקרים על הדנרבציה הכלייתית, אם כי מתקבל על הדעת שקיים שיפור ברגישות לאינסולין בגלל הדנרבציה שיכול להחליש כל עלייה במשקל שקשורה עם ביטול סימפתטי. קיים צורך במחקרים מבוקרים בחולים עם יל"ד קל-עד-בינוני שאינו עמיד לטיפול תרופתי ומצבים נלווים כמו אי ספיקת לב, סוכרת, דום נשימה בשינה והפרעות קצב כדי לבדוק את השפעת הדנרבציה הסימפתטית הכלייתית לשיפור התוצאים ה – CV. Messerli וחב' מסכימים והציעו שמניעה ראשונית בפרפור פרוזדורים בדנרבציה כלייתית בקרב חולי יל"ד עם עלייה במדד CHA2 DS2 –VASc נראית ישימה ואטרקטיבית. בדומה, חולים עם אוטם חד בשריר הלב ו/או אי ספיקת לב מציגים לרוב עלייה בפעילות הסימפתטית ועיצוב מחדש לאחר מכן יכולה פעילות זאת לרדת בעקבות הדנרבציה הכלייתית.