האם לקשר בלתי קווי בין שונות סיסטולית לבין אירועים CV עם וללא תמותה יש השפעה על הפרוגנוזה בחולי יל"ד עם סיכון מוגבר? – דיווח ממחקר SPRINT

מטרת המחקר האיטלקי –אמריקאי היתה לחקור את הקשר בין שונות נמוכה ושונות ארוכת-טווח של הלחץ הסיסטולי עם אירועים CV במשתתפי מחקר SPRINT (עם סיכון CV גבוה).

מקדם השונות הסיסטולי ארוך הטווח חושב על ביקורים רבעוניים עד לאירוע ה – CV עם וללא תמותה או תמותה מכל סיבה. יחסי הסיכון המתוקננים חושבו תוך שימוש בטווח סימוכין ממודלים שאינם קוויים. לאחר עיבודים סטטיסטיים נמצא שהקשר בין השונות הסיסטולית עם אירועים CV עם וללא תמותה היה בצורת J בעוד שהקשר עם תמותה מכל סיבה היה קווי. לאחר תיקנון רב-מישתנים נשאר רק קשר מובהק של שונות סיסטולית נמוכה (מתחת ל – 5%) עם אירועים CV (יחס סיכון 1.85) ושונות סיסטולי גדולה (מעל 10%) עם סך כל האירועים ה – CV והתמותה מכל סיבה (יחס סיכון 1.35). שונות סיסטולית נמוכה היתה קשורה באופן מובהק במחלת לב איסכמית (יחס סיכון 2.76). נמצא קשר מובהק בצורת U עם שונות סיסטולית עם אירועים CV בעוקבה ב – propensity score matching.

Del Pinto R, Pietropaoli D, Dobre M, Ferri C. Prognostic importance of long-term SBP variability in high-risk hypertension [published online ahead of print, 2020 Jul 6]. J Hypertens.

הערת פרופ' יודפת

ממצאי העיבוד הנוכחי מראים שלשונות סיסטולית ארוכת-טווח שחושבה על פני 16 רבעוני ביקורים (תוך שימש במקדם השונות) יכולה להיות בעלת חשיבות פרוגנוסטית בחולי יל"ד בסיכון גבוה כמו אלו במחקר SPRINT. מעניין שלא רק שונות סיסטולית ארוכת-טווח קשורה בסיכון CV אלא גם שונות סיסטולית נמוכה בעיקר במחלת לב איסכמית. שונות סיסטולית ארוכת-טווח (מעל 10%) היתה קשורה בסיכון מוגבר לאירועים CV ותמותה מכל סיבה (ב – 35% גבוהה יותר מאשר 5-10%). חולי יל"ד עם שונות סיסטולית גדולה וחולים בזרוע הטיפול הרגיל הראו סיכון מצטבר דומה. עיבוד רגישותי שלוקח בחשבון ערפלנים אפשריים אישר את הפיזור בצורת U לסיכון לאירועים CV שמבוססים על שונות סיסטולית. במחקר SPRINT נכללו חולי יל"ד מבוגרים עם סיכון גבוה ועם עומס טרשת עורקים מוגבר. קשיות העורקים הוא תורם אפשרי לממצאים אלו, בגלל הגיל המבוגר, לחץ פעימה מוגבר ושכיחות גדולה יותר של יל"ד סיסטולי בדיד באנשים עם שונות סיסטולית גדולה. חולי יל"ד קשישים סובלים באופן טיפוסי מתנודות לחץ דם רחבות משניות לקשיות העורקים שנובעות מהפרעה במתיחות קולטני הבארו. כתוצאה מירידה באיתות האוטונומי יש קושי לווסת את לחץ הדם בתגובה לגירויים מתאימים שמתורגמים לשונות גדולה יותר בלחץ הדם. מקבילים קליניים דומים הם תת-לחץ דם תנוחתי ויל"ד אפיזודי. במהופך, שונות נמוכה של לחץ הדם עם לחץ פעימה נמוך משקפת כנראה נפח פעימה נמוך. מצד שני, למרות היותו נמוך מאשר אלו עם שונות סיסטולית גדולה או בינונית, הממוצע הבסיסי של לחץ הפעימה היה קרוב ל – 60 ממ"כ בקרב משתתפים עם שונות סיסטולית נמוכה וגם תיקנון ללחץ הפעימה לא שינה את התוצאות. בנוסף, הסיכון בפיזור בצורת U אושר בעיבודיי רגישות כאשר חולי SPRINT לא היו שונים במדדי האיפיונים הקליניים והדמוגרפיים, כולל לחץ הפעימה, יל"ד סיסטולי בדיד וגיל. הפרעה לרפלקס הבארו תואר בקשר עם דלקת, עקה חימצונית ותנגודת לאינסולין לאחר העמסת פרוקטוזה ממצא, שמעלה את האפשרות שהרגלי האכילה המערביים נמצאים מאחורי ההפרעה האוטונומית. הפרעה אוטונומית תוארה גם עם היפרגליקמיה ולחולי SPRINT עם שונות סיסטולית נמוכה עם רמות גלוקוזה הכי גבוהות (עדיין בטווח התקין). כך שיתכן שגורמים שלא נמדדו כמו  אירועים דלקתיים או שינויים מטבוליים תורמים לתופעה ההמודינמית שנמצאת מאחורי שונות נמוכה בלחץ הדם. קיימת גם אפשרות שדלקת תת-קלינית שאופיינית לטרשת העורקים תורמת לשונות סיסטולית גדולה. הנחה זאת יכולה להסביר לפחות חלק מעליית העומס של תמותה מכל סיבה שקשורה בשונות סיסטולית גדולה. הסיבות העיקריות של תמותה שאינה CV ב – SPRINT היו סרטן, זיהומים, מחלות חדות/כרוניות (כמו ריאתיות ובמערכת העיכול) וסיבוכים שקשורים בהמודיאליזה שהציגו שיעור מסויים של עומס דלקתי. מגרעות המחקר הם שלא היה לחוקרים כל מידע על מדידות לחץ הדם ונטילת התרופות בביקורים השונים, סוגי התרופות ומינונן ודבקות החולים לטיפול שנרשם להם.