האם רמות גבוהות יותר של אלדוסטרון עדיין בטווח התקין קשורות בסיכון גדול יותר לטרשת עורקים תת-קלינית ולתמותה מכל סיבה?

מטרת המחקר שבוצע במסגרת Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis האמריקאי היתה לבדוק את הקשר בין רמת האלדוסטרון עם טרשת עורקים תת-קלינית ותמותה מכל סיבה. נכללו 948 מבוגרים בגיל 46- 88 עם מדידות של  רמת האלדוסטרון בנסיוב ופעילות הרנין בפלסמה ללא כל טיפול ליל"ד. נבדק גם מדד הסידן הכלילי ושיעור התמותה מכל סיבה מהרשומות. רמה גבוהה יותר של אלדוסטרון היתה קשורה ברמת סידן גדולה יותר ומובהקת של 17% בקרב 700 משתתפים בהם בוצע מעקב חציוני של 6.4 שנים, כאשר הקשר היה חזק יותר באלו עם דיכוי של פעילות הרנין בפלסמה (שווה או נמוך מ 0.5). לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי מווסת כ – 45% מההשפעה הכללית של האלדוסטרון על רמת הסידן בעורקים הכליליים. במעקב חציוני של 12.5 שנים (120 נפטרו מתוך 948 משתתפים) נמצא שאלדוסטרון היה קשור בסיכון מוגבר ומובהק של 70% בתמותה מכל סיבה בעיקר כאשר היה דיכוי של פעילות הרנין בפלסמה.

1. Inoue K, Goldwater D, Allison M, et al. Serum Aldosterone Concentration, Blood Pressure, and Coronary Artery Calcium: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Hypertension. 2020;76(1):113-120.

הערת פרופ' יודפת

במחקר הפרוספקטיבי ארוך הטווח בקרב משתתפים מעדות שונות נמצא קשר בין רמה גבוהה יותר של אלדוסטרון לבין רמה גבוהה יותר של סידן בעורקים הכליליים שנמדד 6-7 שנים מאוחר יותר. הקשר היה חזק יותר באלו עם דיכוי של רמת הרנין בעיקר בגברים. נמצאה גם תגובת- מינון בין אלדוסטרון לבין הסידן בעורקים הכליליים ממצא, שתומך בסיבתיות אפשרית בקשר בין אלדוסטרון וטרשת עורקים תת-קלינית. לחץ הדם מווסת כ – 45% של הקשר. במטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה נמצא שחולים עם אלדוסטרוניזם ראשוני מראים סיכון מוגבר לשבץ מוחי, מחלה כלילית, פרפור פרוזדורים ואי ספיקת לב בהשוואה לחולים עם יל"ד עצמוני. יתרה מכך, נמצא גם שאלדוסטרון קשור בטרשת עורקים תת-קלינית כולל עובי אינטימה-מדיה ומדד קרסול-ברכיאלי. למרות זאת, מעט ידוע על הקשר בין רמת האלדוסטרון וסיכון מוגבר לתמותה מכל סיבה ובין אלו עם דיכוי הרנין. חוסר העקביות של התוצאות בין אלו עם דיכוי לבין אלו ללא דיכוי הרנין יכול להיגרם ע"י אלדוסטרוניזם ראשוני תת-קליני. במחקרים קודמים נמצא קשר בין אלדוסטרון לתמותה בקרב אנשים עם מחלה CV אבל במחקר הזה נמצא שתמותה יכולה לקרות גם באנשים ללא מחלה CV. הקשר בין אלדוסטרון וטרשת עורקים תת-קלינית נמצא יותר בגברים צעירים אבל הוא דומה בין שני המגדרים בגילים מבוגרים יותר כנראה בגלל הפסקת ההגנה של ההורמונים הנשיים. יש לכן, להתייחס לרמה גבוהה יותר של אלדוסטרון בנפרד לכל מגדר. ידוע, שאלדוסטרון מעלה את הסיכון לאירועים איסכמיים חדים באופן ישיר ובאופן בלתי ישיר (לרוב ע"י יל"ד) אלא שיש לנו מעט ידע על האפידמיולוגיה שמכמתת שתי מסילות אלו בנפרד. במחקרים קודמים נמצאה עלייה בסיכון של יל"ד ומחלות CV באנשים עם אלדוסטרוניזם ראשוני בעיקר בגלל גירוי הקולטן המינרלקורטיקואידי . מצד שני, לא ניתן להסביר שכל השפעת האלדוסטרון הוא רק ע"י לחץ דם מוגבר. במחקרים קודמים נמצא שהשפעת האלדוסטרון על ההסתיידות הווסקולרית מווסת דרך תגובה גנומית (כמו הפעלת הקידוד האוסטיאו-אינדוקטיבי, עקה חימצונית, דלקת ואפופטוזיס של תאי שריר חלק וסקולריים וע"י תגובות שאינן גנומיות (כמו הפעלה של קידוד פרוטאין קינזה מופעל-מיטוגנית וקידוד קינזה פרוטאינית C). למחקר מספר מגבלות בעיקר שרמת האלדוסטרון נמדד רק פעם אחת ולא נבדקה יעילות השפעת הורדת רמת האלדוסטרון. מכל מקום, ה"מסר לקחת הביתה" הוא שבכל מקרה של יל"ד עמיד לטיפול יש להתייחס גם לרמת האלדוסטרון גם אם הוא עדיין בערכים הגבוהים והתקינים של רמה זאת.