האם הורדה נמרצת של לחץ הדם מורידה את הסיכון להיפוטנסיה תנוחתית? סקירה ומטה-אנליזה.

מטרת המטה-אנליזה המשותפת האמריקאית, הבריטית, ההולנדית והאוסטרלית היתה לבדוק את ההשפעות בהורדה נמרצת של לחץ הדם על היפוטנסיה תנוחתית בחולי יל"ד. נערכה סריקה של כל המחקרים האקראיים בטיפול תרופתי ביל"ד בשטח זה עד אוקטובר 2019 ללא מוגבלות של שפה. נכללו בעיבוד מחקרים עם למעלה מ – 500 משתתפים מבוגרים עם יל"ד וטיפול של 6 חודשים או יותר. נערכה השוואה עם קבוצות שהוקצו או לטיפול פחות נמרץ או לפלצבו והתוצא היה היפוטנסיה תנוחתית שנמדדה והוגדרה כירידה סיסטולית של 20 ממ"כ או יותר וירידה דיאסטולית של 10 ממ"כ או יותר בשינוי תנוחה מישיבה לעמידה. נמצאו 5 מחקרים (AASK, ACCORD, SPRINT, SPS3 ,UKPDS)  עם 18,466 משתתפים ו – 127,882 ביקורי מעקב תוך ממוצע של 4.5 שנים, בגיל ממוצע 64.5 ו –39% נשים) בהם נבדק יעד הטיפול ו – 4 בהם נבדק טיפול פעיל לעומת פלצבו.  המחקרים היו פתוחים עם שונות מינימלית של ההשפעות תוך המחקרים. טיפול נמרץ בלחץ הדם הוריד באופן מובהק את הסיכון להיפוטנסיה תנוחתית (יחס סיכון של 0.93). במחקר SPRINT היה יחס הסיכון החזק ביותר (0.89). ההשפעות לא היו שונות מהשכיחות של היפוטנסיה תנוחתית לפני תחילת המחקרים. בעיבודי רגישות שכללו עוד 4 מחקרים מבוקרי – פלצבו לא נמצא כל שינוי בממצאים של כלל המשתתפים ובתת קבוצות. יש לציין שהערכת היפוטנסיה תנוחתית נעשתה כאמור לעיל מישיבה לעמידה ולא משכיבה לעמידה ולא כללה את הדקה הראשונה לאחר עמידה. לא ניתן לקבל נתונים על עילפון או נפילות.

Juraschek SP, Hu JR, Cluett JL, et al. Effects of Intensive Blood Pressure Treatment on Orthostatic Hypotension : A Systematic Review and Individual Participant-based Meta-analysis [published online ahead of print, 2020 Sep 10]. Ann Intern Med.

הערת פרופ' יודפת

תוצאות המטה-אנליזה תומכות בממצאי מחקרים קודמים שהראו שהורדת לחץ הדם הסיסטולי ע"י טיפול נמרץ אפילו לערכים נמוכים מ – 120 ממ"כ אינה גורמת להיפוטנסיה תנוחתית. הסיכונים להיפוטנסיה תנוחתית היו אפילו נמוכים יותר במבוגרים ללא סוכרת ובאלו עם לחץ סיסטולי נמוך (אפילו 110 ממ"כ וגם בקשישים מעל גיל 75) לפני תחילת הטיפול אבל לא השתנו באופן מובהק ע"י גיל, מגדר וגזע שחור. ממצאים אלו מאשרים שטיפול נמרץ יותר להורדת לחץ הדם אינו מעלה את הסיכון להיפוטנסיה תנוחתית במרבית המטופלים. קלינאים רבים טענו שבהורדה נמרצת של לחץ הדם היו מקרים של היפוטנסיה, עלפונות ונפילות. תצפיתיים אלו יכולים אולי לנבוע מההשפעה הראשונית להורדת לחץ הדם לפני התפתחות הרגישות של קולטני הבארו, מהקשיות הכלית, מהמילוי הדיאסטולי של החדר וממנגנוני רגולציה אחרים של לחץ הדם שיכלו לסגל עצמם לשינויים אלו. הטיפול הממושך בלחץ הדם נמצא כמשפר חלק ניכר ממנגנונים אלו ויכול להסביר את התועלת של הטיפול שנמצא במטה-אנליזה הנוכחית. אפשרי גם שלשיטת מתן התרופות או לנוהל הטיטור במרבית המחקרים האלו יש השפעות שונות על ההיארעות של היפוטנסיה תנוחתית. הנחה זאת מודגמת בממצאי מחקר TOMHS שבו נמצאה עלייה קלה בהיפוטנסיה תנוחתית בגלל טיפול פעיל בחסם אלפה. לא נבדק עדיין האם נפילות מתחת לספי לחץ דם נמוך בעמידה הם חזאיות לתופעות לוואי ללא כל תלות בשינויים תנוחתיים.