מה חדש בשיטות מדידת לחץ הדם לאיבחון וטיפול ביל"ד?

בסקירה נרחבת מביאים Parati וחב' ממילנו עצות מעשיות לשימוש קליני יעיל למדידות שונות של לחץ הדם וטכניקות של ניטור.

אבחנת יל"ד:

• מדידות קונבנציונליות של לחץ הדם במרפאה בכל המטופלים ללא כל ידע על מצב לחץ הדם שלהם.
• ניתן להוסיף מדידות אוטומטיות אם זמינות, לזיהוי אנשים עם השפעת החלוק הלבן
• יש לבצע מדידות בבית במשך שבוע בכל המטופלים בהערכה הראשונית.
• יש להוסיף ABPM של 24 שעות:
  • בחשד ליל"ד בשינה
  • אם קיים שוני בתוצאות המדידות במרפאה ובבית
  • במקרים בהם קיימת שונות גדולה במדידות במרפאה או בבית ובאם קיימת עלייה בלחץ הדם במבחן מאמץ.

אם לא ניתן לבצע מדידות בבית:

• באלו עם יל"ד במרפאה עם סיכון CV נמוך, ללא פגיעה באברי מטרה ועם היסטוריה של שונות במדידות (בחשד ליל"ד של החלוק הלבן) ובאלו עם ערכי לחץ דם תקינים-גבוהים ובאלו עם לחץ דם תקין במרפאה אבל עם נזק לאברי מטרה או מחלה CV (בחשד ליל"ד ממוסך).

מעקב אחרי יל"ד:

• יש לבצע מדידות בבית במשך שבוע לפני כל ביקור במרפאה, במשך המעקב ואחרי כל שינוי בתוכנית הטיפול.
• מומלץ על מדידות בבית גם בתקופות בין הביקורים אם קיים חשד להיענות בלתי מספקת לטיפול.
• זהירות: יש צורך בהדרכה גדולה יותר במקרה שמטופל יוכל לבצע שינוי עצמי בטיפול בגלל מדידות בבית בלבד. אחרת, יש לבצע את המדידות בבית שיערכו רק לפני הביקור במרפאה ויש לשלול טיפול עצמי באופן מוחלט.
• מדידת לחץ דם במרפאה או מדידה אוטומטית במרפאה יכולים להספיק למעקב ארוך-טווח באם לחץ הדם מאוזן וללא עדות לקיום יל"ד של החלוק הלבן או יל"ד ממוסך.
• יש לבצע ABPM לפחות כל 1-2 שנים בחולי יל"ד עם לחץ דם מאוזן במרפאה וגם יותר לעתים קרובות אם:
  • המדידות בבית אינן יציבות או בלתי אמינות
  • אם קיימת אי התאמה בין המדידות במרפאה לאלו בבית
• ביצוע של ABPM של 24 שעות הוא הכרחי בחולים עם אירועים קליניים בעבר (כמו אירוע מוחי, אוטם שריר הלב) או במקרים עם שונות גדולה ומוגברת של לחץ הדם למרות הטיפול.

Parati G, Ochoa JE, Bilo G. Moving beyond office blood pressure to achieve a personalized and more    precise hypertension management: Which way to go? Hypertension. 2017 Jul 31. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת:
שמחתי מאד לקרוא ולדווח על ההצעות של Parati וחב' שמבוססות על התוצאות של המחקרים האחרונים. הצעות אלו אם יתקבלו כהנחיות לפחות של החברה האירופית ליל"ד ושלנו יביאו לאבחנה נכונה ואיזון טוב יותר של לחץ הדם. אין כל ספק שבכל מקרה שבו נמצא יל"ד בבדיקות במרפאה יש לשלול יל"ד של החלוק הלבן ו/או יל"ד ממוסך שהוא כידוע גורם סיכון CV כמו יל"ד קבוע. הבעייה היא שקיימת שכבה לא קטנה של מטופלים שאין לסמוך עליהם בביצוע המדידות בבית או שאינם מבינים כיצד לבצע את המדידה בעיקר בגיל המבוגר מאד אם כי נראה לי שבניגוד למצב במדינות רבות שיעור האנשים ללא כל השכלה הוא קטן ביותר בארץ. ההצעה למדידת לחץ הדם בבית כוללת מדידות בבוקר ובערב למשך שבוע ללא פירוט על מספר המדידות. אני נותן למטופלי את הטבלה הבאה שמבוססת על מחקרים שהראו שמדידות במשך 4 ימים רצופים הן מספיקות ומנחה אותם לבצע 3 מדידות בהפרש של דקה, לא להתייחס למדידה הראשונה ולכתוב את השנייה והשלישית עם ממוצע של שתיהן ביום ובערב.

אני מבצע ABPM במשך 24 שעות לכל חולה בביקור הראשון ולא רק על פי ההצעה הנוכחית כי לא ברור לי איך אפשר לחשוד בקיום יל"ד לילי פרט למקרים בהם קיים דום נשימה חסימתי בשינה כפי שלא ברור לי למה הכוונה של אי התאמה בין המדידות בבית לבין המדידות במרפאה. במרבית המקרים קיימת אי התאמה בין שתי צורות המדידה.