האם טיפול בחומצה פולית בחולי יל"ד עם היפרכולסטרולמיה מוריד את הסיכון לאירוע מוחי ראשון? – מחקר המניעה הראשונית של שבץ מוחי הלאומי הסיני

מטרת המחקר הנוכחי שנערך במסגרת מחקר ההתערבות הסיני היתה לבדוק האם תוספת של חומצה פולית לחולי יל"ד עם רמות גבוהות של הכולסטרול הכללי יכולה להוריד באופן עצמאי את הסיכון לשבץ המוחי הראשון. במחקר שהיה אקראי, כפול-סמיות ומבוקר נכללו 20,702 מבוגרים עם יל"ד, ללא היסטוריה קרדיו-וסקולרית משמעותית שהוקצו אקראית או לאנלפריל במינון של 10 מ"ג + חומצה פולית במינון של 0.8 מ"ג ליום (מינון נמוך מאד לעומת המינונים בארץ של 5 או 10 מ"ג) או לאנלפריל 10 מ"ג בלבד. נקודת הסיום הראשונית היתה האירוע המוחי הראשון. לאחר מעקב חציוני של 2.5 שנים היתה רמת כולסטרול שווה או מעל 200 מ"ג חזאית עצמאית לאירוע הראשון באלו ללא תוספת של חומצה פולית בהשוואה לרמת כולסטרול מתחת ל – 200 מ"ג (סיכון יחסי מובהק של 1.52). הוספת חומצה פולית הורידה את הסיכון לאירוע הראשון באופן מובהק (יחס סיכון של 0.69) ללא קשר עם רמת החומצה הפולית הבסיסית או משתנים חשובים אחרים. לא נמצא הבדל מובהק בין שתי זרועות המחקר בין הסיכון לאירוע מוחי בחולי יל"ד עם רמת כולסטרול נמוכה (2.6% לעומת 2.5%).

Qin X, Li J, Spence JD, et al. Folic acid therapy reduces the first stroke risk associated with hypercholesterolemia among hypertensive patients. Stroke. 2016 Oct 11. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת
תוצאות מחקר ההתערבות הנוכחי הראו שהחומצה הפולית מורידה באופן מובהק את הסיכון לשבץ מוחי ראשון ב – 31% חולי יל"ד עם היפרכולסטרולמיה ללא קשר לרמתה הבסיסית ומשתנים מסבירים חשובים אחרים. ממצא זה מעלה אצלי אוטומטית את השאלה האם מתן חומצה פולית הוא הפיתרון לטיפול באותם חולים עם ערכי כולסטרול גבוהים, עם וללא יל"ד שסובלים מתופעות לוואי של הטיפול בסטטינים? השאלה השנייה היא מהו המנגנון שקשור בהשפעה זאת? במחקר HOPE-2 נמצא שהיפרכולסטרולמיה היתה קשורה בסיכון מוגבר לשבץ מוחי בקבוצת הפלצבו אלא שטיפול בחומצה פולית הראה רק מגמה להורדת הסיכון לשבץ מוחי באלו עם רמה גבוהה של הכולסטרול. היפרכולסטרולמיה קשורה ב – 3 היבטים חשובים בטרשת העורקים: תיפקוד האנדותל, צימוד הטסיות (קרישה ראשונית) וקרישה שניונית. חומצה פולית היא נוגדת חימצון ישירה עם השפעות נוגדות קרישה וממצאים עקביים במספר מחקרים הראו שהיא משפרת את תיפקוד האנדותל ואת סבילות הניטראט ומספר סמנים פתולוגיים של טרשת העורקים. בדומה לסטטינים יש לה גם השפעה חיובית על המערכת הפיברינוליטית ועל תיפקוד הטסיות. ידוע גם שטיפול בחומצה פולית מוריד את רמת ההומוציסטאין ובמחקר הצאצאים של פרמינגהם דווח לאחרונה שהומוציסטאין קשור בעלייה מובהקת של 32% בסיכון לשבץ מוחי. לא מצאתי כל מחקר שהראה שטיפול בחומצה פולית מוריד את הסיכון הקרדיו-וסקולרי ולא את הסיכון הספציפי לשבץ מוחי. לא מצאתי גם בפירסום המלא של המחקר הנוכחי  כל התייחסות להשפעת הטיפול על רמת ההומוציסטאין. אני מניח שהתוצאה הטובה שהושגה במחקר הנוכחי נבעה מהמנגנונים שהוזכרו לעיל ולא ע"י הורדת רמת ההומוציסטאין. מכל מקום, לתוצאות המחקר הנוכחי יש חשיבות גדולה והשאלה היא האם תוספת חומצה פולית לטיפול בסטטינים או במעכבי ה – SGLT9 תוסיף להורדת הסיכון הקרדיו-וסקולרי?