האם דופק מוחש בחולי יל"ד הוא רע והאם יש לטפל בו? סיכום מכנס קונצנזוס של החברה האירופית ליל"ד.

מטרת מפגש צוות המומחים שהתקיים בחודש יוני 2015 היתה לגבש קונצנזוס לגבי הגישה לחולה יל"ד עם דופק מוחש. הגישה המעשית לחולי יל"ד עם דופק מוחש היא כדלקמן:

• ההנחיות למדידת הדופק בבית הם כמו ההנחיות למדידת לחץ הדם של האיגוד האירופי ליל"ד.
• לבצע ABPM לקבלת מידע מפורט יותר בחולה עם דופק מוחש במרפאה.
• יש לשלול סיבה משנית לדופק מוחש.
• הטיפול כולל פעילות גופנית, הפסקת עישון, הימנעות מצריכה מוגברת של אלכוהול וקפה.
• איזון משקל הגוף

מסקנות:

• דופק מוחש הוא גורם סיכון חשוב למחלה קרדיו-וסקולרית
• יש לכלול מדידת דופק בכל הערכה של חולה יל"ד
• יש לכלול את מהירות הדופק בכל תרשימי הסיכון העתידיים של ההנחיות.
• במרבית המחקרים למהירות דופק מעל 80-85 יש להתייחס כדופק מוחש. מצד שני, סף מהירות הדופק להגדרת דופק מוחש נשאר שרירותי היות ואין כל נתונים אובייקטיביים להגדרה זאת.
• היעדר ראיות מקשה על הצעות לגישה טיפולית מעשית לחולי יל"ד עם דופק מוחש, עם כל זאת, קיימת דרגת מה של גמישות אם קיים צפי לכך או לטיפול בדופק מוחש סימפטומטי ע"י תרופות בעיקר חסמי בטא 1 סלקטיביים.
• כל חברי הצוות המליצו על הצורך בביצוע מחקרים אקראיים במטרה לבדוק את השפעת הורדת מהירות הדופק בחולי יל"ד עם דופק מוחש.

Palatini P, Rosei EA, Casiglia E, Chalmers J, Ferrari R, Grassi G, Inoue T, Jelakovic B, Jensen MT, Julius S, Kjeldsen SE, Mancia G, Parati G, Pauletto P, Stella A, Zanchetti A. Management of the hypertensive patient with elevated heart rate: statement of the second consensus conference endorsed by the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2016 Mar 15. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת
פעמים רבות אני נשאל ע"י מטופלי מהי מהירות הדופק הרצוייה והאם דופק מעל 85 לדקה אינו מהווה בעייה. במפגש זה מאשרים המשתתפים שאין כל מחקר אקראי שבו נחקר סף הדופק שנחשב כמוחש. יתרה מכך, הם מציינים שלמיקום מדידת הדופק והשיטה (כמו רופא, אחות או מכשיר אוטומטי) יש השפעה גדולה על מהירות הדופק. מצד שני, קיימות מספיק ראיות שמעידות שדופק מוחש הוא גורם סיכון קרדיו-וסקולרי. אני תמיד מתחבט האם להתחיל טיפול ראשוני ליל"ד בחסם בטא במקרה של דופק מוחש למרות המחקרים האחרונים שמצביעים על הפער במדידת לחץ הדם ההיקפי לעומת המרכזי בחסמי בטא וההשפעה הפחותה על הסיכון הקרדיו-וסקולרי. גם הצוות התלבט מאד בנושא זה. במחקר ASCOT-BPLA לא נמצאה כל ראייה שהעליונות של טיפול מבוסס-אמלודיפין מעל טיפול מבוסס-אטנולול בחולי יל"ד ללא מחלה כלילית היתה פחותה באלו עם דופק מוחש בבסיס. במקרים עם דופק מוחש התייחסתי למטה-אנליזה של Bangalore וחב' שהראתה שהורדת מהירות הדופק ע"י חסמי בטא בהשוואה לתרופות אחרות או פלצבו העלתה את התמותה מכל סיבה, מאירועים קרדיו-וסקולריים, מאוטם שריר הלב, משבץ מוחי ומאי ספיקת לב ולכן לא רשמתי חסמי בטא לחולים עם דופק מוחש שהיו ללא תסמינים. חברי הצוות אינם מסכימים עם תוצאות המטה אנליזה שכללה בעיקר 3 מחקרים – ASCOT, INVEST ו – LIFE וטוענים שפירוט הממצאים במחקרים אלו מצביע בדיוק ההיפך – שלטיפול בדופק מוחש יש השפעה לטובה על התוצא הקרדיו-וסקולרי אם כי מדידת מהירות הדופק היתה שונה בין 3 המחקרים. כל חברי הצוות היו מאוכזבים מאד מהיעדר מחקרים קליניים אקראיים בנושא זה וגישה זאת השפיעה על המסקנות הסופיות שמופיעות לעיל. נראה לי שגם להבא לא אטפל בחסמי בטא בחולי יל"ד עם דופק מוחש שאינו סימפטומטי.