האם השילוב של מעכב המערכת רנין-אנגיוטנסין עם חסמי תעלות הסידן הוא הטוב ביותר לשיפור הפרוגנוזה ה – CV? – סקירה ומטה-אנליזה

מטרת הסקירה והמטה-אנליזה של מחקרים אקראיים ומבוקרים שבוצעו ע"י חוקרים משנחאי היתה לבדוק את ההשפעה ארוכת הטווח והבטיחות של מעכבי המערכת רנין-אנגיוטנסין (להלן RASIs) עם חסמי תעלות הסידן (להלן CCBs). נכללו בעיבוד 34 מחקרים שכללו 41,694 חולים. השילוב של RASIs + CCBS בהשוואה לשילוב RASIs + דיורטיקה הוריד את סך האירועים ה – CV ב – 18% כולל אירועים מוחיים ותמותה מכל סיבה (מובהק) ואת נטישת המחקר בגלל תופעות לוואי ב – 13% (מובהק). השילוב של RASIs + CCBS בהשוואה של שילוב CCBs + דיורטיקה הוריד את שיעור נטישת המחקר בגלל תופעות לוואי ב – 37% (מובהק).

Lu Z, Chen Y, Li L, et al. Combination therapy of renin- angiotensin system inhibitors plus alcium channel blockers versus other two- drug combinations for hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hum Hypertens. 2017;31:1-13.

הערת פרופ' יודפת

מאז פירסומו של מחקר ACCOMPLISH בשנת 2008 העדפתי את השילוב של RASIs עם CCBs בטיפול בחולי יל"ד. במחקר הנ"ל נמצא ששילוב של בנזפריל+ אמלודיפין היה טוב יותר בהורדת האירועים ה – CV בהשוואה לשילוב של בנזפריל + HCTZ בחולים עם סיכון גבוה. לא הייתי משוכנע כ"כ בתוצאות היות וידעתי ש – HCTZ הוא התכשיר הדיורטי הפחות יעיל בהשוואה לכלותאלידון או אינדפמיד. הסקירה והמטה-אנליזה הנוכחית מראה שלפי הנתונים שקיימים עד שנת 2014 השילוב בין RASIs + CCBs הוא לא רק יעיל יותר מהשילוב של RASIs + דיורטיקה אלא הוא עולה עליו גם מבחינת הבטיחות כולל שילובים נוספים של סוגי תרופות אחרות עם דיורטיקה. בנוסף השילוב של RASIs + CCBs הוריד גם את הבצקת ההיקפית בגלל האמלודיפין.  ממצאי סקירה זאת רלבנטיים למניעה ראשונית אבל גם לחולי יל"ד עם מחלות נלוות כמו סוכרת מסוג 2, LVH או נפרופתיה. יש כמובן להתייחס לעובדה ש – RASIs כולל ACEIs ו – ARBs אבל מרבית המחקרים שנכללו בסקירה זאת כללו רק ARBs ונראה שניתן להכליל תוצאות אלו גם על ACEIs במידה כל שהיא.  כמו בכל מטה-אנליזה קיימת הטרוגניות גדולה בכל המחקרים שנכללו בסקירה. יתרה מכך, תוצאות התמותה מכל סיבה, סך האירועים ה – CV והשבץ המוחי משילוב RASIs + CCBs לעומת השילוב של RASIs + דיורטיקה מבוססות על שני מחקרים בלבד – בעיקר ACCOMPLISH ו – COLM (שילוב של אולמסרטן עם CCB עם דיורטיקה בקשישים). כותבי הסקירה מעלים היפותיזה חדשה שאושרה רק חלקית: לא ניתן ליישם את רמות ההמלצות שמבוססות על ראיות בטיפול בתרופה אחת לטיפול בשילוב של שתי תרופות בטיפול ראשוני ביל"ד. קיים צורך למחקרים אקראיים באיכות גבוהה שיתמקדו בנקודות סיום של אירועים CV, צרברו-וסקולריים וכלייתיים.