קבוצת חוקרים מאוניברסיטאות שונות מאיטליה מעלים את השאלה האם תוצאות תת-המחקר בחולי יל"ד מגיל 75 ומעלה ב – SPRINT (בהם נמצא שהורדת לחץ הדם הסיסטולי לנמוך מ – 120 ממ"כ גם בחולים שבריריים היתה קשורה בהורדת האירועים והתמותה ה – CV לעומת לחץ סיסטולי נמוך מ – 140 ממ"כ) התייחס גם למידת השבריריות? לשאלה זאת יש חשיבות גדולה היות ובמחקרים קודמים נמצא שקשישים שבריריים נמצאים בסיכון מוגבר לתופעות לוואי ותמותה מהורדה כ"כ גדולה בלחץ הדם. הם מציינים שהמחלוקת העיקרית נובעת משיטת מדידת לחץ הדם ב – SPRINT (מדידה אוטומטית בחדר נפרד ללא נוכחות איש מהצוות הרפואי) ועל מידת השבריריות שאין כל התייחסות אליה שנראית במחקר זה קלה מאד. הורדת לחץ הדם מתחת ל – 150/80 ממ"כ במחקר HYVET היתה אמנם קשורה בתמותה נמוכה אבל אין התייחסות לשבריריות. לעומת זאת, במחקר היפני JATOS בחולים מעל גיל 75 נמצא שהורדה נמרצת של לחץ הדם אינה מגבירה את התועלת הקלינית במניעת אירועים CV ובמחקר PARTAGE שהיה רב-מרכזי ותצפיתי שבוצע בחולים שבריריים מעל גיל 80 במוסדות סיעודיים נמצא שלחץ דם סיסטולי נמוך מ – 130 ממ"כ היה קשור בהכפלת התמותה.
הכותבים לקחו את נתוני SPRINT וחישבו בהתאמה את השפעת מדד השבריריות על התמותה תוך שימוש במדד השבריריות האיטלקי בן 40 פריטים. שיעור התמותה בשבריריות קלה היה 10.3%, בשבריריות בינונית – 22.8% ובשבריריות חמורה 30.4%.
לשם השוואה הם מביאים את יעדי הטיפול בקשישים בהנחיות השונות:
חסרות ההנחיות החדשות האירופיות מהשנה שבהם אבחנת יל"ד במרפאה בגיל בין 60-79 היא 140/90 ממ"כ ובגיל 80 ומעלה היא 160/90 ממ"כ ויעד הורדת לחץ הדם הסיסטולי יכול להיות גם נמוך מ – 130 ממ"כ אם נסבל.
Russo G, Liguori I, Aran L, et al. Impact of SPRINT results on hypertension guidelines: implications for "frail" elderly patients. J Hum Hypertens. 2018 Jul 10. [Epub ahead of print]
הערת פרופ' יודפת
הוטל עלי ע"י האיגוד הישראלי ליל"ד לכתוב את ההנחיות לקשישים במסגרת ההנחיות הישראליות שאנו עומדים להוציא לקראת סוף השנה. ההנחיות אמורות לכלול את המדידות במרפאה, בבית וב – ABPM. לפי ההנחיות האירופיות אבחנת יל"ד במרפאה בקשישים מאד הוא 160/90 ממ"כ ולפי האמריקאיות כבר לחץ דם של 130/80 נחשב כיל"ד. אין כל מחקרים אקראיים ומבוקרים לגבי האבחנה ויעדי הטיפול בלחץ הדם בקשישים ב – ABPM ובמדידות בבית לא כל שכן, שאין כל התייחסות לטיפול בקשישים שבריריים. כיום, כל מדידות לחץ הדם במרפאה אינן מבוצעות עדיין באופן אוטומטי ובהתחשבות בצורת מדידה זאת העלו ההנחיות האמריקאיות את הסף לאבחנת ויעד הורדת לחץ הדם ל – 130/80 ממ"כ. נראה ששיעור החולים השבריריים במידה קלה ב – SPRINT היה נמוך ולכן שיעור התמותה ושיעור האירועים היה נמוך. האם בכל קשיש שיבוא אלינו נצטרך לבצע מדידת השבריריות אפילו בשיטת חוזק לחיצת היד? האם הגיל משנה? בהנחיות האירופיות החדשות נכתב שיש להתחשב בהחלטה על טיפול ביל"ד בקשישים בגיל הביולוגי יותר מאשר בגיל הכרונולוגי כולל החשיבות של השבריריות, אי תלות וסבילות הטיפול אבל אין למנוע טיפול או להפסיקו על בסיס הגיל בתנאי שהוא נסבל. בשתי ההנחיות החדשות נכתב שתמיד שיקול דעתו של הרופא הוא החשוב ביותר וכך אני נוהג. מרבית החולים שנמצאים בטיפולי הם קשישים בכל טווחי הגיל. לחולה שמגיע בכוחות עצמו, מבצע את המדידות של לחץ הדם בבית וללא הפרעות קוגניטיביות בולטות אני מתייחס כאדם בגיל הביניים. מתייחס למחלותיו הנוספות וממליץ על טיפול להורדת לחץ הדם הסיסטולי בבית נמוך מ – 130 ממ"כ וזאת, כל עוד הוא נסבל. איני מטפל בחולים שבריריים אבל באלו גם אם הם לא מטופלים ולחץ הדם אינו גבוה מאד הייתי שוקל לא לתת כל טיפול ובאלו שכבר מטופלים הייתי נזהר אם בכלל לנסות להוריד את לחץ הדם יותר ממה שהושג בעיקר אם הוא כבר מטופל בתרופות רבות גם למחלות הנלוות. בקיצור, שיקול הדעת עדיף על הנחיות.