האם הטיפול בחולי יל"ד קשישים ושבריריים הוא שונה? – סקירה

בסקירה שנכתבה ע"י 3 חוקרים מאוניברסיטת מיאמי הם מציינים שהגיל כרונולוגי בלבד אינו מספיק כדי לקבוע מהו הטיפול היעיל  בקשישים אבל מצד שני, גם ההגדרות של שבריריות (frail) הן מנוגדות. אחת מהן, שאינה מקובלת באופן אוניברסאלי משתמשת בשאלון פשוט או במבחן מהירות ההליכה. הטיפול בקשיש השברירי צריך להיות אישי. שיעור מסויים של קשישים שבריריים מגיל 80 ומעלה זקוקים דווקא ללחץ דם סיסטולי גבוה. בתת-מחקר של Systolic Blood Pressure Intervention Trial לא נמצאה כל השפעה לטובה על ההפרעה הקוגניטיבית בהורדת לחץ הדם ובמחקרים אחרים אפילו הרעה. במחקר PARTAGE שפורסם לאחרונה נמצא שלחץ דם סיסטולי נמוך מ – 130 ממ"כ בקשישים שנמצאים במוסדות סיעודיים ( בניגוד לחולים השבריריים שנכללו במחקר SPRINT) ומטופלים בשתיים או יותר תרופות קשור בסיכון גבוה לתמותה. במחקר עוקבה ארוך-טווח בחולים עם הפרעה תיפקודית וקוגניטיבית היה הקשר בין לחץ הדם והתמותה ל – 10 שנים בצורת U, הסיכון הנמוך ביותר היה באלו עם לחץ דם של 165/85 ממ"כ. באחד המחקרים בו נכללו 375 קשישים מעל גיל 80 שנמשך 5.5 שנים נמצא שלחץ דם בבית של 125/65 מקביל ללחץ דם במרפאה של 135/70 ממ"כ. מתוכם 202 לא קיבלו כל טיפול והסיכון הקרדיו-וסקולרי שלהם היה גדול יותר בערך סיסטולי שווה או גבוה מ -152.4 ובאלו עם לחץ דם דיאסטולי שווה או מתחת ל – 65.1 ממ"כ. מצד שני, לחץ דם דיאסטולי שווה או מעל 65.1 ממ"כ היה קשור בסיכון מוגבר. הסיכון לתמותה מכל סיבה ב – 173 הקשישים שטופלו תרופתית היה גבוה באלו עם לחץ דם סיסטולי נמוך מ – 126 ממ"כ בעוד שלחץ דם סיסטולי מעל 80 ממ"כ היה קשור בסיכון נמוך. המחברים מציעים שלחץ הדם הסיסטולי בגילאים אלו לא יהיה נמוך מ – 125-130 ממ"כ.

הם מביאים 8 המלצות בגישה לחולה יל"ד שברירי:

1. אין להתייחס לגיל כרונולוגי בהחלטה על טיפול או הימנעות מטיפול בחולי יל"ד.
2. יש לטפל בחולי יל"ד קשישים ללא הפרעה בפעילות היום יומית ובקוגניציה כמו לחולים צעירים. הטיפול אמור להיות יעיל וללא סבירות לגרימת נפילות. הסיכון הגדול לנפילות נגרם ע"י תרופות פסיכוטרופיות.
3. יש לטפל בחולים קשישים ובעיקר אלו שנמצאים במוסדות באופן אישי.
4. ניתן להעריך שבריריות ע"י שאלון פשוט או ע"י מהירות ההליכה (6 מטרים בפחות מ –8 שניות).
5. יש להיזהר בטיפול בתרופות משלב בקשישים שבריריים למניעת היפוטנסיה.
6. יש לשקול בזהירות לא לטפל בחולים דמנטיים או עם הפרעה קוגניטיבית חמורה. הטיפול לא אמור להועיל ויכול עוד יותר להחמיר את הקוגניציה.
7. שיעור מסויים של קשישים צריכים ערכי לחץ דם גבוהים יותר לזילוף האברים דרך כלי דם טרשתיים וקשוחים.
8. לא נמצא בנתוני מחקר SPRINT שטיפול ביל"ד בחולים עם הפרעה בקוגניציה משפרת מצב זה. המטרה צריכה להיות במניעת התפתחות יל"ד בגיל הביניים.

Materson BJ, Garcia-Estrada M, Preston RA. Hypertension in the frail elderly.  J Am Soc Hypertens, 2016, Mar 26. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

הבאתי סקירה זאת שנכתבה  לפני פרסום תוצאות מחקר הקשישים ב – SPRINT שמובאות לעיל היות והגישה לקשישים שבריריים אינה מושפעת רק מהערך שמתחתיו ניתן להוריד את לחץ הדם בפלח זה של האוכלוסייה שאינה חיה במוסדות סיעודיים אלא גם מהיבטים נוספים שאליהם לא התייחסו ב – SPRINT. נראה שיש להתייחס לקשישים שבריריים במוסדות סיעודיים אחרת מאשר לחולים שבריריים שחיים בקהילה ושמסוגלים היו להגיע לבדיקות ומעקב במחקר SPRINT. אין לנו גם ראיות מבוססות על יעד הורדת לחץ הדם במדידות ביתיות לא בקשישים פעילים ולא בקשישים שבריריים. כנ"ל לגבי הערכים ב – ABPM  שכפי שתראו בהמשך אין כל קורלציה בין המדידת בשיטה זאת למדידות במרפאה למרות ניטרול תופעת החלוק הלבן.

באוגוסט 2014 כתבתי סקירה בנושא ב – The Israeli Bilingual Journal of Hypertension ובה הבאתי מספר שאלות לגבי הגישה ליל"ד בקשישים מאד:

1. מה הם ערכי לחץ הדם בקשישים מאוד לפי ניטור במשך 24 שעות או לפי מדידות בבית שנחשבים כיל”ד ויש להורידם באמצעות טיפול תרופתי?
2. האם יעד הורדת לחץ הדם הסיסטולי במדידות במרפאה (כמו 20-10 ממ”כ) יהיה יעיל יותר מאשר קביעת יעד להורדת לחץ הדם (כמו הורדה מתחת – 120 ממ"כ במרפאה)?
3. האם טיפול תרופתי ביותר משתי תרופות יעיל ואינו כרוך בתופעות לוואי?
4. מהו הטיפול הראשוני המועדף ומהו הטיפול השני?
5. מהם הגורמים שקשורים בשבריריות או בגיל ביולוגי שיכולים לנבא באופן מדויק חוסר יעילות של טיפול ביל”ד?
6. מהם מאפייני קשישים מאוד שבהם לחץ דם גבוה מגן עליהם מהסיכון הקרדיו-וסקולרי?
7. האם ירידה חמורה ב-GFRהיא עילה לטובת (להורדת הסיכון לאי ספיקת כליות סופנית) או כנגד (למניעת תופעות לוואי) טיפול תרופתי?
8. האם הפחתה או הפסקת הטיפול בתרופות מועילה בקשישים מאד שבריריים, בחולים שמטופלים בתרופות רבות, או בחולים עם לחץ דיאסטולי מתחת ל-70 ממ”כ או עם צניחת לחץ אורתוסטטית?
9. האם הפחתה או הפסקת הטיפול התרופתי מועילה כאשר קיימת החמרה בתפקודי הכליות תוך כדי הטיפול (למשל ירידה ב-GFRמעל 20%-10%(?
10. איזה פרמטר/ים של צניחת לחץ דם אורתוסטטית קשור/ים באופן החזק ביותר לנקודות הסיום הקליניות?
11. האם תנודתיות קצרת-טווח שנובעת מניטור אמבולטורי של לחץ הדם במשך 24 שעות או תנודתיות ארוכת-טווח בלחץ הדם כפי שמוצאים בין ביקור לביקור היא גורם סיכון בקשישים מאוד?