האם הפרשה נמוכה של נתרן קשורה בעליית הסיכון הקרדיו-וסקולרי בכלל האוכלוסייה ואילו הפרשה מוגברת מעלה סיכון זה רק בחולי יל"ד? – מטה אנליזה

מטרת המטה-אנליזה שבה נכללו 4 מחקרים פרוספקטיביים (PURE, EPIDREAM and ONTARGET/TRANSCEND) היתה לבדוק האם הקשר בין צריכת מלח ואירועים קרדיו-וסקולריים ותמותה מכל סיבה משתנה ע"י יל"ד. נכללו בעיבוד 63,559 חולי יל"ד ו – 69,559 ללא יל"ד בגיל ממוצע של 55, מ – 49 מדינות שנבדקו להפרשת שתן במשך 24 שעות. העיבוד לתוצא הסופי של תמותה ואירועים קרדיו-וסקולריים הגדולים נערך לגבי חציון של 4.2 שנים ויל"ד. צריכה מוגברת של נתרן היתה קשורה בעלייה מובהקת בלחץ הדם הסיסטולי בחולי יל"ד (1.2 ממ"כ לכל עלייה בהפרשת גרם של נתרן) בהשוואה לאלו ללא יל"ד (שינוי של 1.22 ממ"כ  לכל גרם). הפרשה של 7 גרם ליום או יותר של נתרן בחולי יל"ד היתה קשורה בעלייה מובהקת של 23% בסיכון והפרשה פחותה מ – 3 גרם ליום היתה קשורה בעלייה מובהקת של 34% בסיכון בהשוואה להפרשה בין 4-5 גרם ליום. הפרשה מוגברת של נתרן באלו ללא יל"ד לא העלתה את הסיכון לתוצא הסופי הראשוני אבל הפרשה קטנה מ – 3 גרם ליום באנשים אלו היתה קשורה בעלייה מובהקת של 26% בסיכון.

Mente A, O'Donnell M, Rangarajan S,  et al; PURE, EPIDREAM and ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. Lancet. 2016 May 20. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

תוצאות המטה-אנליזה הנוכחית מוסיפות עוד נדבך לוויכוח הממושך על מקומה של צריכת מלח בחולי יל"ד ובאוכלוסייה הכללית. הממצא העיקרי החדש במטה-אנליזה הנוכחית הוא שהפרשה בשתן פחותה מ – 3 גרם של נתרן ליום מעלה את הסיכון הקרדיו-וסקולרי ולתמותה בכלל האוכלוסייה ללא כל קשר ליל"ד. מצד שני, העלייה בסיכון הקרדיו-וסקולרי בהפרשה מוגברת של נתרן קיימת רק בחולי יל"ד (מתוכם רק ב – 24% ורק 10% מכלל האוכלוסייה שנכללה במטה-אנליזה) אבל לא באלו ללא יל"ד. החוקרים מציינים בצדק שמידת הפרשת המלח בשתן אינה מעידה בהכרח על צריכה מדוייקת של מלח ומהווה למעשה מדידה "תחליפית" (surrogate) בלבד. המחברים מציינים את המגבלות שקשורות בהערכות הסיכון שמבוססות רק על השינויים בלחץ הדם בגלל הירידה בנתרן. לנתרן יש השפעה ישירה על האירועים הקרדיו-וסקולריים אבל ללא כל השפעה של ירידה בלחץ הדם באנשים ללא מחלה קרדיו-וסקולרית. מכאן, ההנחה שהשפעת רמה נתונה של צריכת נתרן על התוצא הקליני מועברת רק בחלקה דרך השפעותיה על לחץ הדם וקיימת אפשרות שקיימים מנגנונים מעורבים אחרים. הנחה זאת נתמכת בתצפיות שמראות שצריכת נתרן נמוכה מפעילה את מערכת הרנין והקטכולאמינים. רמה גבוהה של רנין נמצאה בשבט של אינדיאנים שצורכים כמות קטנה מאד של נתרן. במספר מחקרים נמצא שעליה ברנין, באלדוסטרון ובקטכולאמינים קשורה בסיכון מוגבר לאירועים קרדיו-וסקולריים ותמותה. לכן, חיזוי השפעת הנטו הקלינית שמבוסס רק על השפעת הנתרן על לחץ הדם אינו מסביר באופן  מלא את השפעתו על הסיכון הקרדיו-וסקולרי והתמותה. ממצא נוסף שתומך בכיוון זה הוא שהקשר בין צריכת נתרן והאירועים הקרדיו-וסקולריים נשאר יציב גם לאחר תיקנון לרמות שונות של לחץ הדם. לא ברור עדיין מהו המנגנון שמעורב בממצא שחולי יל"ד שצורכים כמות גדולה של נתרן נמצאים בסיכון מוגבר לאירועים קרדיו-וסקולריים בעוד שקשר זה אינו קיים באלו ללא יל"ד. במחקרים קליניים אקראיים נמצא שלהפחתת הנתרן יש רק השפעה מועטה על לחץ הדם באנשים ללא יל"ד ושאנשים אלו הם כנראה פחות רגישים להשפעת צריכת המלח על לחץ הדם. יתרה מכך, קיימת חשיבות לברר מדוע צריכה נמוכה של נתרן קשורה בעלייה בשיעור האירועים למרות ירידה מועטה בלחץ דם. נתרן הוא קטיון חיוני ולכן אין זה מפתיע שקיים טווח אופטימאלי של צריכתו. עם כל זאת, אין עדיין כל מחקר אקראי ומבוקר (מחקר חקר קטן מבוצע כעת ע"י חלק מהחוקרים) על ההשפעה של רמות שונות של מלח על האירועים הקרדיו-וסקולריים ולכן כל המחקרים עד היום, המעקבים והעיבודים אינם יכולים להוכיח סיבתיות. אין לכן כל הצדקה כיום בהיעדר מחקרים כאלו להזהיר מפני צריכה נמוכה של נתרן ומצד שני, עדיין להמליץ לכלל האוכלוסייה על יעדי הורדת צריכת המלח פרט לאלו עם יל"ד.