טיפול חדש או הוספת תרופות ליל"ד בקשישים מגבירים את הסיכון קצר-הטווח לפציעות קשות מנפילות

מטרת המחקר האמריקאי היתה לבחון את הקשר בין התחלת או הוספת תרופות ליל"ד ופציעות קשות מנפילות במחקר מסוג מסילת-עיתוק (crossover) בקרב 90,127 מקבלי קיצבה מ – Medicare מגיל 65 ומעלה (עד 104, כשליש גברים, כ – 90% לבנים) ושסבלו מפציעה רצינית מנפילה בין 1 ליולי 2007 ל – 31 לדצמבר 2012. איסוף הנתונים התבסס על תביעות מביקור בחדרי מיון או מאישפוז וניפוק מרשמים מהם ניתן היה לברר האם מדובר בטיפול חדש, בהוספת סוג חדש של תרופות או בשינוי המינון של התרופות הקיימות. בכל מקרה של פציעה מנפילה נערך בירור האם הפציעה אירעה תוך 15 יום מאז הטיפול החדש או השינויים בטיפול (תקופת המקרה) או בתקופה תוך 90 יום קודמים ל – 15 הימים ( תקופת הבקרה). בטווח של 15 יום לפני אירוע הפציעה מנפילה היו 272 פציעות קשות לאחר התחלת טיפול חדש (יחס סיכון 1.36), 1,508 לאחר הוספת סוג חדש של תרופה (יחס סיכון 1.16) ו – 3,113 לאחר שינויים במינון הטיפול התרופתי (יחס סיכון 1.13) (כולם מובהקים). ממצאים אלו התמתנו בפציעות שאירעו מעבר ל – 15 יום.

Shimbo D, Barrett Bowling C, Levitan EB, et al. Short-term risk of serious fall Injuries in older adults initiating and intensifying treatment with antihypertensive medication. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;9:222-9

הערת פרופ' יודפת

במחקר הנוכחי נמצא שקיים בחולי יל"ד  סיכון מוגבר לפציעה קשה מנפילה תוך 15 יום  לאחר התחלת טיפול חדש, או הוספת סוג חדש של תרופות, או שינויים במינון. סיכון זה ירד והתמתן אם אחד מ – 3 סוגי הטיפולים ניתן מוקדם יותר מ – 15 יום. לסוגי התרופות לא היתה כל השפעה על הנפילות והפציעות וזאת בניגוד למחקר קנדי גדול שבו נמצא שהתחלת טיפול בחסמי בטא או ב – ACEI היה קשור בסיכון גדול יותר בעוד שהתחלת טיפול בדיורטיקה, ARB ו – CCB היה לא קשור בסיכון. שיעור הפציעות מנפילה ע"י הטיפול הנמרץ במחקר SPRINT היה 0.8% לעומת 0.5% בטיפול הסטנדרטי – הבדל מובהק. שיעור הפציעות מנפילה במחקר הנוכחי לאחר התחלת טיפול חדש היה 31% בקבוצת הגיל 65-74 ואילו מעל גיל 75 היתה עלייה קלה של 34.6% בשיעור הנפילות ללא כל הבדל מובהק בין שתי קבוצות הגיל (מעניין שבמחקר SPRINT שיעור הפציעות מנפילות היה דווקא נמוך יותר בקבוצת הטיפול הנמרץ – הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ). הפציעות הקשות העיקריות היו מוחיות, נקעים של מפרקי הירך, הברך והלסת ושברים בעצמות, באגן ובירך. יש לזכור שגם פציעות קלות יותר כרוכות לא פעם בירידה תיפקודית ואישפוז במוסדות סיעוד. הסיבות העיקריות לעלייה בסיכון לפציעות חמורות בקשישים בגלל התחלת טיפול חדש ביל"ד או בשינויים תוך כדי הטיפול  הם היפוטנסיה תנוחתית עם הפרעה בשווי המשקל, סחרחורות, הפרעה בהליכה ובמאזן האלקטרוליטים עם תופעות לוואי עצביות וגופניות. ההתערבויות היעילות למניעה כוללות הערכת וטיפול בגורמי הסיכון, פיסיותרפיה ותרגולים אחרים. ההמלצה החשובה לדעתי היא מעקב הדוק במשך כשבועיים לאחר התחלת הטיפול ביל"ד בקשיש או לאחר כל שינוי במינון או בהוספת תרופה מסוג אחר.