מטרת העיבוד האנגלי היתה לבדוק את התוצא הלבבי-כלייתי ארוך הטווח שקשור בעליית רמת הקראטינין לאחר התחלת טיפול ב – ACEI/ARB. המחקר מבוסס-עוקבה התבסס על נתונים אלקטרוניים ממסד הנתונים של רפואת המשפחה וסטטיסטיקה של אירועים בבתי חולים משנת 1997-2014. נכללו בעיבוד 122,363 משתתפים ונבדקו שיעורי אי ספיקת הכליות הסופנית, אוטם שריר הלב, אי ספיקת לב ותמותה בקרב חולים עם עלייה של 30% או יותר ברמת הקראטינין לאחר תחילת טיפול בנוגדי רנין-אנגיוטנסין בהשוואה לאלו ללא עלייה ועל עלייה של 10% ברמת הקראטינין. כל העיבודים תוקננו לגיל, מגדר, תקופת הזמן, מצב חברתי-כלכלי, גורמי סגנון חיים, מחלת כליות כרונית, מחלות CV, שימוש בתרופות אחרות ליל"ד ו – NSAID. בעיבוד נמצא ש – 7.1% מהחולים היו עם עלייה של 30% או יותר ברמת הקראטינין עם שיעור גדול יותר של נשים, של קשישים עם תחלואה לבבית-כלייתית, עם שימוש גדול יותר של NSAID, דיורטיקת הלולאה או דיורטיקה משמרת אשלגן. עלייה ברמת הקראטינין של 30% או יותר היתה קשורה בעלייה מובהקת בכל יחסי שיעור אירועי התוצא לאחר תיקנון בהשוואה לעלייה נמוכה מ – 30%: 3.43 לאי ספיקת כליות סופנית, 1.46 לאוטם שריר הלב, 1.37 לאי ספיקת לב ו- 1.84 לתמותה. ריבוד לעלייה ברמת הקראטינין (פחות מ –10%, 10-19%, 20-29%, 30% או יותר) הראה יחס הדרגתי ומובהק של כל נקודות הסיום. יש לציין שגם עלייה פחותה מ – 30% ברמת הקראטינין היתה קשורה בעליית יחסי שיעור ההיארעות כולל 1.15 לתמותה בעלייה של 10-19% ו – 1.35 בעלייה של 20-29%. תוך שימוש כעלייה ברמת הקראטינין נמוכה מ – 10% כבקרה היו התוצאות עקביות בכל נקודות הסיום בתתי הקבוצות לאורך עונות השנה ובאלו שהמשיכו להשתמש בתרופות ממשפחה זאת.
Schmidt M, Mansfield KE, Bhaskaran K, et al. Serum creatinine elevation after renin- angiotensin systemblockade and long term cardiorenal risks: cohort study. BMJ. 2017 Mar 9;356:j791.
הערת פרופ' יודפת
ACEI ו – ARB ניתנים לרוב ליל"ד, אי ספיקת לב, מיקרואלבומינוריה בסוכרת ובמחלת כליות מלוות בהפרשת חלבון. מצד שני, כתגובה לטיפול בתכשירים אלו יכולה להיות ירידה בתיפקודי הכליות מיד לאחר נטילתם בגלל תנגודת של אנגיוטנסין 2 שמלווה בהתכווצות של הארטריולות היוצאות. עד היום מקובל שירידה עד 30% מראשית הטיפול ברמת הקראטינין נחשבת כבטוחה ואפילו מהווה סמן לשימור ארוך-טווח של תיפקודי הכליות. לא היה כל מידע מהי השפעת עלייה זאת ברמת הקראטינין על התוצא הלבבי והכלייתי. בעיבוד הנוכחי נמצא שעלייה בקראטינין לאחר תחילת טיפול ב – ACEI/ARB קשורה בסיכונים לבביים-כלייתיים ובתמותה בצורת "תגובת –מינון" ללא נקודת חיתוך ב – 30% כפי שהעריכו מקודם. המחברים תקננו את התוצאות לערפלנים רבים אבל לא יכלו לקבוע מה קורה בחולים שכבר סובלים מהפרשת חלבון היות ולחלק מהם לא נמצאה בנתונים בדיקה לחלבון. מכל מקום, הם לא יכלו לקבוע האם השינויים בתיפקודי הכליות חושפים שינויים פתופיסיולוגיים או גורמים ישירות לתוצאות הגרועות ע"י גרימת נזק בלתי הפיך בכליות בחולים מסויימים. בנוסף, קיים צורך בהבנה טובה יותר של היחס סיכון-תועלת להמשך הטיפול אחרי איבוד תיפקודי הכליות בהתוויה למרשמים שונים. הדבר החשוב ביותר הוא שלחולים בהם קיימת עלייה משמעותית ברמת הקראטינין יש להתייחס כקבוצה עם סיכון גבוה ועם הצורך למעקב הדוק. לפי ממצאי עיבוד זה נראה לי שיש לכלול בהנחיות על ביצוע בדיקת רמת הקראטינין מספר שבועות לאחר תחילת הטיפול ב – ACEI/ARB. השאלה הגדולה ביותר שלדעתי אינה פתורה היא האם להפסיק טיפול ב – ACEI/ARB בחולים עם הפרשת חלבון עולה וגוברת כאשר רמת הקראטינין "מטפסת"?