האם יל"ד של החלוק הלבן ולא תסמונת החלוק הלבן הוא גורם סיכון קרדיו-וסקולרי רק בקשישים עם יל"ד סיסטולי בדיד ועם סיכון גבוה?

מטרת העיבוד לאחר מעשה של מחקר IDACO (International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes) היתה לבדוק האם יל"ד של החלוק הלבן ותסמונת החלוק הלבן הם גורמי סיכון קרדיו-וסקולרי. יל"ד של החלוק הלבן הוגדר כיל"ד במרפאה ולחץ דם תקין ב – ABPM בעוד שתסמונת החלוק הלבן אובחנה כלחץ הדם הסיסטולי או הדיאסטולי במרפאה פחות לחץ הדם ביום ב – ABPM. הנתונים נאספו מ-11 העוקבות שנכללו במחקר כדי להשוות את ערכי לחץ הדם שנמדדו במשך היום ע"י ABPM עם המדידות במרפאה בקרב 653 חולים עם תסמונת החלוק הלבן שאינם מטופלים בהשוואה ל – 653 נורמוטנסיביים. הנחיות החברה האירופית ליל"ד שימשו לחישוב דירוג הסיכון ה – CV בן 5 נקודות (ללא יל"ד): סיכון נמוך – 0-2 גורמי סיכון לעומת סיכון גבוה – 3-5 גורמי סיכון, סוכרת ו/או היסטוריה של אירועים CVD קודמים. הגיל (תוך 5 שנים) והתאמת העוקבה רובדו לשתי קבוצות בחישוב תוצאי התמותה והתחלואה. בעיבוד נמצא ש – 11.3% מקרב הנורמוטנסיביים (מבוסס על ABPM) סבלו מיל"ד של החלוק הלבן (טווחי העוקבה נעו בין 3.6% ל – 35%). בעיבוד רגרסיבי קווי בשלבים נמצא שתסמונת החלוק הלבן עולה באופן מובהק ב – 3.8 ממ"כ לכל עלייה של 10 שנים בגיל והיתה דומה באלו עם סיכון נמוך וגבוה עם או בלי אירועים CVD. במעקב חציוני של 10.6 שנים היתה ההיארעות של מקרי CV חדשים גבוהה פי 2.06 ומובהקת בקרב 159 חולים עם סיכון גבוה ויל"ד של החלוק הלבן בהשוואה לנורמוטנסיביים עם סיכון גבוה לאחר תיקנון לגיל ועוקבה. יחס הסיכון לא היה מובהק ב – 494 משתתפים עם יל"ד של החלוק הלבן וסיכון נמוך ובקרב נורמוטנסיביים עם סיכון נמוך. בעיבוד משני לפי גיל נמצא שהקשר בין יל"ד של החלוק הלבן והיארעות של מקרי CV חדשים היתה מוגבלת לקשישים מגיל 60 ומעלה עם יל"ד של החלוק הלבן ועם סיכון גבוה  כאשר יחס הסיכון המתוקנן והמובהק היה 2.19 בחולים אלו בהשוואה ליחס סיכון מובהק ונמוך של 0.88 בקשישים עם סיכון נמוך. עלייה בהיארעות ה – CV נמצאה בקרב 3.4% מתוך 653 האנשים עם תסמונת החלוק הלבן.

Franklin SS, Thijs L, Asayama K, et al. Cardiovascular Risk of White-Coat Hypertension. J Am Coll Cardiol 2016;68:2033-2043.

הערת פרופ' יודפת

במחקרים תצפיתיים מסוג "חתך" שהבאתי ב"חדשות" בחודשים הקודמים נמצאו שינויים במבנה הלב ותיפקודו בחולי יל"ד של החלוק הלבן. בכל אותם מובאות ציינתי שלא ניתן להוציא מסקנות לגבי סיבתיות.  עלי לציין שבראייה ראשונית התבלבלתי בין אלו עם יל"ד של החלוק הלבן לבין אלו עם תסמונת החלוק הלבן.

תוצאות המחקר הראו 1. שמידת ערכי לחץ הדם באנשים עם תסמונת החלוק הלבן (לאחר תיקנון לגיל) לא הושפעה מהסיכון ה – CV או מקיום של CVD בעבר. 2. לא נמצא כל הבדל מובהק במספר אירועי ה – CV החדשים במשך מעקב חציוני של 10.6 שנים בין כל האנשים עם תסמונת החלוק הלבן שהיו בסיכון נמוך לבין נורמוטנסיביים מתואמי-גיל עם סיכון נמוך, כפי שלא נמצא כל הבדל  במספר אירועי ה – CV החדשים בין המשתתפים מתחת לגיל 60  לבין הנורמוטנסיביים עם סיכון גבוה ששימשו כבקרה; ביחד הם כללו 86% מכלל אוכלוסיית האנשים עם תסמונת החלוק הלבן. 3. בניגוד לכך, מספר האירועים ה – CV היה גדול יותר באופן מובהק באנשים קשישים יותר (מעל גיל 60 בגיל ממוצע של 67.8) שהיו עם סיכון גדול בהשוואה לנורמוטנסיביים מתואמי-גיל ששימשו כבקרה. כל אלו לא היו יותר מ – 14% של כלל האנשים עם יל"ד של החלוק הלבן כאשר במציאות, היו 70 אירועים CV באלו עם יל"ד של החלוק הלבן לעומת 48 בקרב הנורמוטנסיביים מתואמי-גיל ששימשו כבקרה במשך מעקב של 10.6 שנים כלומר, היו יותר 22 אירועים CV חדשים בקשישים עם יל"ד של החלוק הלבן שמייצגים 3.4% מכלל 653 האנשים עם יל"ד של החלוק הלבן שסובלים מעומס קרדיו-מטבולי גדול באוכלוסיית מחקר IDACO.

המחברים מניחים שממצאים אלו מייצגים מספר נמוך של קשישים עם יל"ד סיסטולי בדיד עם שיעור גבוה של תסמונת החלוק הלבן שאובחנו בטעות כסובלים מיל"ד של החלוק הלבן על בסיס ביצוע ABPM יחיד. לכן הם מסכמים שחלק גדול מהאנשים עם יל"ד של החלוק הלבן אינם עתידים לעבור למצב של סיכון גבוה בהשוואה לנורמוטנסיביים. יתרה מכך, ביצוע ABPM יחיד אינו יכול להבדיל בין מספר קטן של אנשים עם יל"ד סיסטולי ועלייה בתסמונת החלוק הלבן מאלו עם לחץ דם תקין-גבוה ולשם כך יש צורך בביצוע ABPM רבים.

Mancia וחב' מוצאים מספר מגבלות במחקר. ראשית, קיימת הטרוגניות גדולה בגלל הכללת עוקבות שונות, שנית, מספר החולים עם יל"ד של החלוק הלבן היה קטן למרות נתוני הבסיס הגדולים ולכן גם מספר האירועים היה קטן בעיקר בגילאים הצעירים לכן ההבדל בפרוגנוזה בין  יל"ד של החלוק הלבן ולחץ דם תקין אינו מובהק. דבר זה מתייחס לאחת ממסקנות המחקר שמובהקות הפרוגנוזה הגרועה ביל"ד של החלוק הלבן מוגבלת רק לקשישים שלפי חישוב החוקרים אינה עולה מעל 14% מכלל אוכלוסיית יל"ד של החלוק הלבן. Mancia וחב' אינם בטוחים גם שמספר הקשישים עם סיכון גבוה הוא כ"כ נמוך. גיל מתקדם יכול להיות קשור בסיכון גבוה בפני עצמו גם ללא ניקוד של 3 או יותר בריבוד, סוכרת או היסטוריה CVD. יתרה מכך, בקשישים קיים שיעור גבוה של נזק תת-קליני של אברי מטרה שקשור בסיכון CV גבוה כפי שנמצא במחקר PAMELA. לפי דעתם של Mancia וחב'  כל תרומתו של המחקר הנוכחי הוא שתסמונת החלוק הלבן קשורה בגיל מתקדם ללא כל קשר לסיכון ה – CVD. המחברים מניחים שתסמונת החלוק הלבן נגרמת כתוצאה מתגובת "אזעקה" נפשית של החולה לביקור אצל הרופא ע"י הפעלת המערכת הסימפתטית כנגד השפעת קולטני הבארו. Mancia וחב' מציינים שקיומה של עקה נפשית היא אפשרית אבל ישנן עוד אפשרויות לתגובת ה"אזעקה" כמו דופק מהיר שזה בניגוד להיעדר כל שינוי במהירות הדופק בניטור היומי של לחץ הדם. יתרה מכך, תגובת "אזעקה" כהסבר לפער בין המדידה במרפאה לבין לחץ הדם ביום ב – ABPM אומרת שתגובה זאת צריכה לגדול עם הגיל אבל כימות ישיר של אפקט החלוק הלבן (כמו מדידת הדופק לפני, ביחד או אחרי הביקור) מראה שאין עלייה במהירות הדופק עם הגיל כפי שהדבר לא נמצא בתגובה ללחצים שמופעלים במעבדה.