מה כולל נייר העמדה החדש של ה – American Heart Association על הטיפול ביל"ד למניעה וטיפול באי ספיקת לב?

נייר העמדה של ה – American Heart Association מתייחס לטיפול במחלות נלוות לאי ספיקת לב כרונית שכוללות יל"ד, סוכרת, היפרליפידמיה והתסמונת המטבולית. הגישה לטיפול במניעה וטיפול ביל"ד תופסת מקום נרחב בנייר העמדה. כל המלצה מלווה בדרוג הסוג וברמת הראייה. לפני שאביא את ההמלצות עלי לציין שכולן מבוססות על   ה – JNC 8 שבו יעד הורדת לחץ הדם בגיל מתחת ל – 60 הוא מתחת ל – 140/90 ממ"כ כולל אלו עם סוכרת ומחלת כליות כרונית ויעד מתחת ל – 150/90 ממ"כ מעל גיל 60 תוך ציון שהנחיות אלו נמצאות בוויכוח ואי הסכמה. אין כל התייחסות לתוצאות מחקר SPRINT. הם מציינים שקיימות ראיות שטיפול ביל"ד ליעדים אלו קשור בהורדת אי ספיקת הלב, מחלות CVD אחרות והתמותה הכללית בחולים מגיל 30 ומעלה באוכלוסייה הכללית ובחולים מגיל 18 ומעלה בחולי סוכרת ומחלת כליות כרונית.

ההנחיות הן:

דרגה A של אי ספיקת לב – מכוונת לחולי יל"ד בסיכון גבוה לאי ספיקת לב בעתיד ללא שינוי מבני או תיפקודי של הלב:

1. יש לאזן את לחץ הדם בהתאם להנחיות הקיימות להורדת הסיכון לאי ספיקת לב (סיווג I, דרגת ראייה A).

דרגה B של אי ספיקת לב – חולי יל"ד עם הפרעת מבנה או בעיצוב מחדש שעדיין ללא תסמיני אי ספיקת לב:

1. בחולים אלו עם הפרעה מבנית בלב כולל LVH יש לאזן את לחץ הדם בהתאם להנחיות ((סיווג I, דרגת ראייה A).

דרגה C של אי ספיקת לב

1. בחולים עם אי ספיקת לב ועם ירידה במקטע הפליטה יש לטפל בדיורטיקה, ACEI או ARB אם קיימת אי סבילות ל – ACEI, בחסמי בטא ובנוגדי אלדוסטרון לשיפור התוצא (סיווג I, דרגת ראייה A).
2. הוספת הידרלזין/איזוסורביד דיניטראט על רקע של דיורטיקה, ACEI או ARB וחסמי בטא בשחורים עם אי ספיקת לב וירידה במקטע הפליטה ובאלו עם דרגת III או IV (NYHA) כרונית של אי ספיקת לב מועילה להורדת התחלואה והתמותה (סיווג I, דרגת ראייה A) ויכולה להוריד את לחץ הדם בחולי יל"ד עם אי ספיקת לב ועם ירידה המקטע הפליטה (סיווג I רמת ראייה B).
3. הטיפול ביל"ד בחולי אי ספיקת לב צריך לכלול שינוי התנהגותי כמו צמצום במלח, פעילות גופנית עם השגחה צמודה, הורדה במשקל, כלכלה בריאה ללב וצריכה מתונה של אלכוהול באלו עם לחץ דם שווה או מעל 140/90 ממ"כ (סיווג I, רמת ראייה C).
4. טיפול בתיאזידים או דמויי-תיאזידים יכול להיות יעיל לאיזון לחץ הדם להורדת עומס הנפח ותסמינים קיימים. יש להעדיף דיורטיקת הלולאה בחולים תסמיניים אבל היא פחות יעילה מהתיאזידים בהורדת לחץ הדם (סיווג IIa, רמת הראייה C).
5. הוספת הידרלזין/איזוסורביד דיניטראט על רקע של דיורטיקה, ACEI או ARB וחסמי בטא יכולה להועיל לחולי יל"ד שאינם שחורים עם אי ספיקת לב וירידה במקטע הפליטה (סיווג IIA, רמת ראייה C).
6. יש להימנע משימוש בנוגדי תעלות הסידן שאינם דיהידרופירידינים (כמו וראפמיל או דילטיאזם) ומוקסונידין בחולי יל"ד ואי ספיקת לב (סיווג III: נזק, רמת ראייה C). יש להימנע מטיפול בחסמי אלפה כמו דוקסזוסין וניתן להשתמש בהם רק אם שאר התרופות ליל"ד אינן מצליחות לאזן אותו במינונים המרביים (סיווג III: נזק, רמת ראייה C).

Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al. Contributory Risk and Management of Comorbidities of Hypertension, Obesity, Diabetes Mellitus, Hyperlipidemia, and Metabolic Syndrome in Chronic Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016 Oct 31. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

ראשית, יש להדגיש שהנחיות מכוונות לכל חולי אי ספיקת לב עם וללא ירידה במקטע הפליטה תוך ציון נפרד למקרים עם ירידה במקטע הפליטה. המחברים מתייחסים בחלק ניכר בפרק זה  לפרדוקס האפידמיולוגי שבו לחץ דם נמוך בחולים עם ירידה במקטע הפליטה קשור בפרוגנוזה גרועה בעוד שלחץ דם גבוה קשור בפרוגנוזה טובה יותר. ניתן ליחס זאת לירידה בכושר ההתכווצות של החדר השמאלי ולכן לחץ דם גבוה יותר מגביר את תפוקת החדר השמאלי. במחקר Digitalis Investigation Group נמצא שלחץ דם סיסטולי נמוך מ – 100 ממ"כ היה קשור בעלייה מובהקת של 65% בתמותה בהשוואה ללחץ סיסטולי בין 130-139 ממ"כ. במחקר Val-HeFT נמצאה החמרה מובהקת באי ספיקת הלב, בתמותה ובשיעור האשפוזים בלחץ סיסטולי שווה או מתחת ל – 110 ממ"כ לעומת לחץ סיסטולי של 130 ממ"כ. במחקר רטרוספקטיבי שפורסם לאחרונה בו נכללו שתי עוקבות גדולות של חולים אמבולטוריים עם אי ספיקת לב כרונית נמצא שהקשר בין לחץ הדם והתמותה היה שונה בין חולים עם הפרעה קלה בתיפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי לבין אלו עם הפרעה חמורה. הקשר בין התמותה מכל סיבה בחולים עם הפרעה סיסטולית קלה-עד-בינונית לבין לחץ הדם הסיסטולי היה בלתי קווי בצורת U בטווחי לחץ הדם הנמוכים והגבוהים. במחקר זה נמצא גם שהסיכון הוא קווי באלו עם מקטע פליטה מתחת ל – 30% כאשר לחץ סיסטולי נמוך היה קשור עם תמותה גבוהה יותר. יש להתייחס לממצאים אלו בזהירות ואין עדיין מחקר פרוספקטיבי ומבוקר בנושא זה. נראה שהקשר עם תמותה בחולי אי ספיקת לב עם תיפקוד תקין של החדר השמאלי או מעט נמוך הוא בצורת U עם עלייה בתמותה בשתי הקצוות של לחץ הדם- הנמוכה והגבוהה. עלי לציין שלחץ דם נמוך קשור גם בתמותה מוגברת מכל סיבה ובשיעור גדול יותר של אירועם CV בחולים קשישים מאד ללא אי ספיקת לב אלא שאין כל הסכמה לגבי נקודת השפל בה מתהפך הכיוון להחמרה.