האם מדידה ביתית של לחץ הדם בבוקר היא חזאית למחלת לב כלילית?

מטרת המחקר היפאני בקבוצתו של Kario היתה לבדוק האם מדידה ביתית של לחץ הדם בבוקר היא חזאית למחלת לב כלילית. הנתונים נלקחו ממחקר HONEST (Home blood pressure measurement with Olmesartan Naive patients to Establish Standard Target blood pressure) בו נבדק הקשר בין לחץ הדם בבית בבוקר ואירועי שבץ מוחי ואירועים כליליים. במחקר בו נכללו 21,591 חולי יל"ד (בגיל ממוצע של 64.9 ומעקב ממוצע של 2.02 שנים) היה שיעור אירועי השבץ המוחי 2.92 ל – 1,000 שנות מטופלים ושיעור האירועים הכליליים היה 2.78 ל – 1,000 שנות מטופלים. שיעור אירועי השבץ המוחי היה גבוה וקשור באופן מובהק בערכי בוקר סיסטוליים מעל 145 ממ"כ בהשוואה לערכים נמוכים מ – 120 ממ"כ ובחולים עם ערכים סיסטוליים במרפאה שווים או מעל 150 ממ"כ בהשוואה לערכים נמוכים מ – 130 ממ"כ. יחס הסיכון המובהק לשבץ מוחי היה 6.01 בין חולים עם לחץ דם סיסטולי בבית מעל 155 ממ"כ לעומת אלו עם לחץ דם סיסטולי מתחת ל – 125 ממ"כ ובין לחץ דם שווה או מעל 160 ממ"כ במרפאה לעומת לחץ דם נמוך מ – 130 ממ"כ. לחץ הדם הסיסטולי בבית ניבא את אירועי השבץ המוחי כמו לחץ הדם במרפאה. האירועים הכליליים היו גבוהים באופן מובהק בחולים עם לחץ דם סיסטולי בבית שווה או מעל 145 ממ"כ בהשוואה לאלו עם לחץ דם מתחת ל – 125 ממ"כ ובחולים עם לחץ דם במרפאה שווה או מעל 160 ממ"כ בהשוואה ללחץ דם מתחת ל – 130 ממ"כ. יחס הסיכון המובהק לאירועים כליליים במדידות בבית היה 6.24 באלו עם לחץ דם שווה או מעל 155 ממ"כ ו- 3.51 (מובהק) באלו עם לחץ דם שווה או מעל 160 ממ"כ במרפאה ממצא שמעיד שהמדידות במרפאה ממעיטות את הסיכון של האירועים הכליליים. לא נמצאה גם עקומת J ביחס בין מדידות לחץ הדם בבית לבין אירועי שבץ מוחי או אירועים כליליים.

Kario K, Saito I, Kushiro T, et al. Morning home blood pressure is a strong predictor of coronary artery disease. The HONEST Study. J Am Coll Cardiol 2016;67:1519–27.

הערת פרופ' יודפת

תוצאות מחקר זה שחלק מהם הבאתי עוד ביוני 2015 אינן מפתיעות מבחינת יתרון המדידות בבית ואני מתפלא שנמצאה בכלל קורלציה אמנם קטנה יותר בין הסיכון לשבץ מוחי ואירוע לבבי לפי מדידות במרפאה. מצד שני, היעדר עקומת J בהורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 130 ממ"כ במרפאה ומתחת ל – 120 ממ"כ בבית הוא בהתאם לממצאי מחקר SPRINT (הורדת לחץ הדם הסיסטולי במרפאה מתחת ל – 120 ממ"כ). במאמר המערכת מציין הכותב שקיימים עדיין נתונים מעטים על נקודות סיום קרדיו-וסקולריות בין מדידות במרפאה לאלו בבית. גם במחקר זה ובקודמים לא נקבע מראש מהו יעד הורדת לחץ הדם כאשר תוצאות היעד המומלץ חושבו באופן רטרוספקטיבי מהתוצאות. במאמר המערכת מנסה הכותב מצד אחד להסביר את הפער הגדול בסיכון הכלילי בין המדידות בבית לעומת המדידות במרפאה כסיבתיות (כלומר קיימת קורלציה טובה יותר בין המדידות בבית לנקודות הסיום מאשר המדידות במרפאה) בגלל דיוק גדול יותר של המדידות בבית, בגלל שונות נמוכה יותר, בממוצע תרופות גדול יותר כדי לאזן את לחץ הדם ובטיפול באלו עם יל"ד ממוסך שאינם מאובחנים ואינם מטופלים במרפאה. מצד שני, מציין הכותב שלא ברור מדוע משפיע הפער בין המדידות במרפאה למדידות בבית רק על שיעור האירועים הלבביים ולא על שיעור אירועי השבץ המוחי? האם יתכן שקיימים ערפלנים שמעוותים את התוצאות? האם ניתן לכלול באבחנה של אירוע כלילי 77 חולים שעברו רה-וסקולריזציות בגלל אנגינה בעוד שרק 45 חולים סבלו מאירועים כליליים? אין ספק שמיעוט האירועים של אוטם שריר הלב והיות המחקר לא אקראי מקשה ליחס לתוצאות המחקר הנוכחי יחס של סיבה-השפעה. קיימים גורמים חשובים אחרים שיכולים להשפיע על התוצאות שלא נבדקו במחקר הנוכחי כמו מידת ההיענות לטיפול, תגובת לחץ הדם לטיפול ולתרופות שבהן השתמשו והמדידות החסרות בעיקר במרפאה היות והן דורשות ביצוע ביקור. כיום אנחנו מנחים את החולים למדוד את לחץ הדם גם בבוקר וגם בערב למשך מספר ימים ועל פי הממוצע אנו קובעים את האבחנה והטיפול (לפחות על פי ההנחיות הקיימות כיום של 135/85 ממ"כ שאינן מבוססות על ראיות). רק מחקר אקראי וארוך טווח יוכל לתת לנו תשובה האם מספיק להסתמך על מדידות לחץ הדם בבית בבוקר בלבד לאיבחון וטיפול ביל"ד.