האם היעילות של הורדת לחץ הדם ע"י הוספת ספירונולקטון כתרופה רביעית היא יעילה יותר לעומת הוספת קלונידין ביל"ד עמיד לטיפול?

מטרת המחקר שנערך בברזיל היתה להשוות הוספת ספירונולקטון לעומת הוספת קלונידין כתרופה רביעית בחולים עם יל"ד עמיד לטיפול במחקר אקראי ורב-מרכזי. דבקות לטיפול נבדקה ע"י ספירת הכדורים. חולים עם יל"ד עמיד לטיפול (ללא איזון של לחץ הדם במרפאה וב – ABPM עם 3 כדורים כולל דיורטיקה במשך 12 שבועות) הוקצו אקראית לעוד 12 שבועות של טיפול בספירונולקטון (12.5-50 מ"ג פעם ביום) או לקלונידין (0.1-0.3 פעמיים ביום). נקודת הסיום הראשונית היתה איזון לחץ הדם במרפאה (נמוך מ – 140/90 ממ"כ) או ב – ABPM (מתחת ל – 130/80 ממ"כ). נקודת הסיום השניונית היתה איזון לחץ הדם לכל שיטת המדידה והורדת לחץ הדם האבסולוטית. מתוך 1,597 חולים שגויסו היו 187 (11.7%) חולים שתאמו את הקריטריונים ליל"ד עמיד לטיפול. השפעת הטיפול בשתי התרופות היתה דומה מבחינת נקודת הסיום הראשונית (איזון לחץ הדם בקרב כ – 20% מהמשתתפים). איזון לחץ הדם היה דומה גם על פי מדידה במרפאה או ב – ABPM של שתי התרופות. מצד שני, ספירולקטון גרם לירידה גדולה יותר בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי במשך היממה בניטור האמבולטורי וגם של הדיאסטולי במשך היום לעומת הקלונידין. בעיבוד לפי הפרוטוקול (שהיה מוגבל לדבקות של 80% ויותר בטיפול התרופתי) הראה תוצאות דומות לגבי 2 התרופות בהקשר לנקודת הסיום הראשונית.

Krieger EM, Drager LF, Luciano F, et al. Spironolactone versus clonidine as a fourth-drug therapy for resistant hypertension: The ReHOT Randomized Study (Resistant Hypertension Optimal Treatment). Hypertension 2018 Feb 20. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

תוצאות מחקר זה מראות שקלונידין אינו טוב יותר מטיפול בספירונולקטון כתרופה רביעית ובחולים עם יל"ד עמיד לטיפול,. לספירונולקטון במינון בין 12.5 ל – 50 מ"ג ליום יש גם יתרון של נטילתו פעם ביום לעומת נטילה פעמיים ביום של קלונידין. מה שמדאיג בממצאי מחקר זה שרק בקרב 21% מהחולים ניתן היה לאזן את לחץ הדם. יתרה מכך, איזון לחץ הדם במרפאה היה עדיין לפי הקריטריונים הישנים של ערך נמוך מ – 140/90 ממ"כ בעוד שהערך המוצע כיום ע"י ההנחיות האמריקאיות החדשות צריך להיות נמוך מ – 130/80 ממ"כ. קלונידין הוא חוסם אדרנרגי מרכזי שמתקשר לקולטני אלפה-2 וגורם לגירוי המרכז הואזומוטורי ושל גרעין הואגוס ועל ידי כך מוריד את פעילות המערכת הסימפתטית וכתוצאה הרחבת כלי הדם וירידה בקצב הלב. יש לו תופעות לוואי רבות ואני משתמש בו לעתים רחוקות מאד. ספירונולקטון פועל באופן ראשוני דרך קשירה תחרותית של קולטני איזור החלפת נתרן-אשלגן תלויית אלדוסטרון  באבוביות המפותלות הדיסטליות של הכליות. כידוע, גם ההנחיות האמריקאיות החדשות ממליצות על מתן אלדוספירון כתרופה רביעית אבל יש לזכור ששילוב של תרופה זאת עם תרופה חוסמת אחרת של מערכת הרנין –אנגיוטנסין (שמומלצת כיום בתרופה ראשונה או שנייה) קשורה באפשרות לעלייה ברמת האשלגן ומצריכה ניטור תכוף של רמתו לפחות בתקופה הראשונה.