מטרת המחקר הקנדי היתה לבדוק את הקשר בין התאבדות וחשיפה ל – ARBs בהשוואה ל – ACEIs. במחקר מבוסס –אוכלוסייה מסוג מקרה-בקרה נכללו אנשים בגיל 66 ומעלה מנתוני תביעות אדמיניסטרטיביות מראשית ינואר 1995 ועד סוף דצמבר 2015. המקרים היו אנשים שנפטרו מהתאבדות תוך 100 ימים לאחר שקיבלו אחת משתי סוגי התרופות. לכל מקרה הוגדרו 4 מקרי בקרה והותאמו לגיל (באותה שנה), מגדר וחולי של סוכרת ויל"ד. ההתאמה של 964 מקרי התאבדות נעשתה כלפי 3,856 מקרי בקרה. הגיל הממוצע (הטווח הבין רבעוני) של המקרים והבקרה היה 76 (70-82). כשמונים אחוז מהמקרים והבקרה היו גברים. 26% מקרב המקרים נחשפו ל – ARBs ו  – 18.4% ל – ACEIs. 74% מהבקרה נחשפו ל – ARBs ו – 81.6% ל – ACEIs. במעקב של 18שנים נמצא שחשיפה ל – ARB בהשוואה ל – ACEI היתה קשורה בסיכון גדול יותר ומובהק לתמותה מהתאבדות (יחס סיכון מתוקנן של 1.63).ממצא זה נשאר עקבי בעיבודי רגישות ללא אנשים עם היסטוריה של נזק עצמי קודם (יחס סיכון מובהק של 1.60).

Mamdani M, Gomes T, Greaves S, et al. Association between angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, and suicide. JAMA Netw Open. 2019 Oct 2;2:e1913304.

הערת פרופ' יודפת

הממצא המפתיע במחקר הנוכחי גרם לתגובות ביקורתיות קשות. המחברים עצמם מציינים שהמנגנון האפשרי לממצא אינו ברור. הם מציינים שבמחקרים קודמים נמצא שרמות גבוהות של אנגיוטנסין II יכולות להעלות את רמות חומר P שמעלה את הסיכון לדחק וחרדה. במחקרי חיות נמצא ש – AII יכול לגרום לפניקה ודחק לאחר שהוא מוזרק לאיזורים רגישים לדחק במוח כמו להיפותלמוס האחורי-מרכזי ולאמיגדלה. השפעות אלו היו הפיכות לאחר חסימה של קולטן 1 של AII  ע"י ARB ולכן אינן תומכות בהשערת החוקרים. אפשרות אחרת קשורה בוויסות- על של AII שגורם לגירוי ללא תנגודת של קולטני AII מסוג 2. השפעה זאת נמצאה כקשורה בהפעלת מסילת גורם kB שהוא תהליך שמוכר כמעורב בפתופיזיולוגיה של הפרעות במצב הרוח. כצפוי, מקרים אלו סבלו גם ממחלות נלוות וטופלו יותר בתרופות פסיכוטרופיות. למקרים לעומת הבקרה היו יותר היסטוריות של שימוש באלכוהול, חרדה, הפרעות בשינה, פסיכוזות, אגיטציה, הפרעות אפקטיביות והפרעות נפשיות אחרות. המקרים צרכו יותר נוגדי דיכאון, נוגדי פסיכוזה, בנזודיאזפינים ומייצבי מצב רוח בהשוואה לבקרה. Bakris טען בביקורת שלו שקיימות בעיות רבות במחקרים אפידמיולוגיים אלו כאשר לא נבדקה באופן פרוספקטיבי השפעת רמת הפסיכוזה של המקרים. הוא טוען שקודם יש לבדוק האם ARBs מפריעים למנגנון הסרוטונין במוח לעומת השפעת ה – ACEIs. Messerli היה מאד סקפטי לגבי ממצאים אלו וציין שטיפול ב – ACEIs יכול לגרום לאנגיואדמה שיכולה להיות פטלית. האם ניתן להשוות סיכון זה לסיכון להתאבדות באנשים עם מחלות נפש ושימוש בתרופות פסיכוטרופיות? גם Bakris וגם Messerli אמרו שהם ימשיכו לטפל ב – ARBs ללא כל חשש. אני מעלה את השאלה שאולי עדיף לא לרשום ARBs לחולים עם הפרעות נפשיות קשות ובעיקר אלו עם דיכאון ולרשום במקומם ACEIs כמובן, עם כל המגבלות של תופעות הלווי של סוג זה של תרופות ליל"ד?