מטרת העיבוד הרטרוספקטיבי שבוצע ע"י חוקרים ממספר אוניברסיטאות בארה"ב היתה לבדוק באופן סימולטני את מדידות הלחץ הסיסטולי והלחץ הדיאסטולי והקשר שלהן לסיכון הראשוני של משלב התוצאים של התמותה מכל סיבה, אוטם שריר הלב, אי ספיקת לב או שבץ מוחי. העיבוד נערך בנתוני מחקר ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) שהיקצה מבוגרים לכלותאלידון, אמלודיפין או ליזינופריל. בעיבוד הסטטיסטי נבדק הקשר הסימולטני במדידות חוזרות של הלחץ הסיסטולי והדיאסטולי עם נקודת הסיום הראשונית וכל משלב של תוצא בנפרד. תוך מעקב ממוצע של 4.4 שנים (טווח 3.6-5.4 שנים) קרו בקרב 33,357 משתתפים 2,636 אירועי אוטם שריר הלב, 866 אי ספיקת לב, 936 שבץ מוחי ו- 3,700 נפטרו. 8.138 חולים (24.4%) סבלו לפחות מאירוע אחד. קשר בצורת U במשלב התוצא נמצא לגבי אוטם שריר הלב ואי ספיקת לב עם הלחץ הסיסטולי והדיאסטולי אבל הלחץ הסיסטולי והלחץ הדיאסטולי היו קשורים בסיכון הנמוך ביותר לכל אחד מהתוצאים. למשל, לחץ דם 140-155/70-80 ממ"כ היה קשור ביחס סיכון הנמוך ביותר לתמותה מכל סיבה בהשוואה ללחץ דם של 110-120/85-90 ממ"כ לאוטם שריר הלב ו- 125-135/70-75 ממ"כ לאי ספיקת לב. בניגוד לכך, הקשר של הלחץ הסיסטולי עם שבץ מוחי היה קווי כלומר, כמה שנמוך יותר כך הירידה בסיכון.
Itoga NK, Tawfik DS, Montez-Rath ME, et al. Contributions of Systolic and Diastolic Blood Pressures to Cardiovascular Outcomes in the ALLHAT Study JACC 2021; 78:1671-1678.
הערת פרופ' יודפת
לא נמצאה עקומת J בקשר בין לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי לשבץ מוחי בקרב מעל 33 אלף משתתפים במחקר ALLHAT שנשאר קווי עד לרמת לחץ דם של 110/55 ממ"כ. ממצא זה מראה שלגבי שבץ מוחי המימרה "כמה שיותר נמוך כך זה יותר טוב" היא נכונה. המוח מעדיף באוכלוסיית ALLHAT לחץ סיסטולי של 110-120 ממ"כ שמגן עליו לעומת לחץ סיסטולי מתחת ל – 110 ממ"כ שבו מופיעה עקומת J. ממצא זה אינו מפתיע היות והוויסות העצמי של המוח יכול לשמר זרימת דם יחסית יציבה למרות שינויים רבים בלחץ הזילוף. בניגוד לכך, הזילוף ללב נוצר במידה רבה ע"י הדיאסטולה וכתוצאה מכך לחץ דיאסטולי נמוך נוטה להתפשר עם הזילוף של המיוקרד. בעיבוד הנוכחי נמצא שהסיכון הנמוך ביותר לאוטם שריר הלב היה קרוב ל – 120/80 בעוד שגם לחץ דם של 125/75 ממ"כ היה קשור בסיכון מוגבר. במאמר המערכת מתייחס Messerli וחב' לדילמה שעומדת לפנינו שהיא האם להתחשב יותר במניעת שבץ מוחי או במניעת אוטם שריר הלב בהורדת הערך הדיאסטולי. הוא מציין שבמחקר INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study) ניתנה עדיפות לאוטם שריר מעל שבץ מוחי בהורדת הלחץ הדיאסטולי שבו נקודת השפל הדיאסטולית לאוטם שריר הלב ללא ועם תמותה היתה 82.7 ממ"כ. במספר מחקרים נמצא שיל"ד הוא גורם סיכון יחסית חזק לשבץ מוחי מאשר אוטם שריר הלב. ממצא זה במהופך למה שידוע כיום, הביא חוקרים של Veterans Administration להניח שהורדת לחץ הדם חמור כדי להגיע לאיזון "תזרז התפתחות של אוטמים רבים מאשר את מניעתם". מובן מאליו, שהקשר בין לחץ הדם לאוטם שריר הלב הוא יותר מסובך מאשר גורם יחיד. הזרוע העולה של עקומת J שנגרמת מירידה בלחץ הדיאסטולי שייכת באופן ייחודי לתחום של אוטם שריר הלב מסוג 2. (האוטם נגרם באופן משני לחוסר איזון חד באספקה ובדרישת החמצן ללא טרשת עורקים בעוד שסוג 1 נגרם ע"י קרע או ארוזיה של רובד טרשתי). רמות נמוכות (או רמות גבוהות מאד) של לחץ דם הם גורמי סיכון מוחלטים לאוטם מסוג 2. לחץ דם דיאסטולי נמוך נוטה אמנם לרכך את הסיכון להיפוטנסיה ויכול באופן פרדוקסלי להגן מפני התפתחות אוטם מסוג 2. בניגוד לכך, העלייה בלחץ הדם בזרוע עקומת J באוטם מסוג 1 נגרמת בגלל ההשפעה המצטברת של החומרה של יל"ד במשך הזמן. הסבר זה נשמע מסובך ולכן יש להתייחס לשאלה הקלינית השכיחה – מהו היעד האופטימלי למבוגר בגיל 76 עם מחלה כלילית יציבה שעבר לאחרונה TIA ולחץ דמו במרפאה הוא 148/68 ממ"כ. לפי ממצאי העיבוד הנוכחי במחקר ALLHAT יש להוריד את לחץ הדם הסיסטולי ב – 28 ממ"כ לנמוך מ – 120 ממ"כ עמ"נ להגן על המוח. מצד שני, לפי תוצאות העיבוד הנוכחי יש להשאיר את הלחץ הדיאסטולי בטווח ה – 80 ממ"כ בחולה עם מחלה כלילית יציבה כלומר, להעלות את לחץ הדם ב – 16 ממ"כ – משימה קשה גם לקלינאי מיומן. אחת האפשרויות להקל על הדילמה במקרה זה היא להקטין גורם סיכון אחד אם ניתן. בתת מחקר של EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) נמצא שחולים כליליים שעברו רה-וסקולריזציה רגישים פחות מלחץ דיאסטולי נמוך יותר מאשר אלו שלא עברו פרוצדורה זאת. שאלתו הפרובוקטיבית של Messerli היא מתי קיים צורך דחוף ללחץ דם נמוך בחולים כליליים יציבים בגלל מחלה צרברו-וסקולרית? האם עלינו לבצע רה-וסקולריזציה "מניעתית" למרות שהמחלה הכלילית אינה תסמינית? תשובתו היא חיובית היות ואנו יודעים ממחקר ISCHEMIA שביצוע רה-וסקולריזציה בחולה עם מחלה כלילית יציבה וללא תסמינים אינה מביאה כל תועלת. מצד שני, גישה יותר אגרסיבית להורדת לחץ הדם נמצאה במטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה שבה ביצוע רוטיני של רה-וסקולריזציה במחלה כלילית יציבה היתה קשורה בסיכון נמוך יותר מאי ביצועה ועם ירידה של 36% בתעוקת חזה יציבה וירידה של 55% בתעוקת חזה בלתי יציבה. ללא כל ספק שהתשובה לשאלה לאיזו רמה יש להוריד את הלחץ הסיסטולי והדיאסטולי למניעת אירוע מוחי לעומת אירוע לבבי או להיפך בחולי יל"ד עם וללא מחלות נלוות היא לא קלה בכל סוגי המחלות הקרדיו-וסקולריות והמוחיות. הממצאים בעיבוד הרטרוספקטיבי של ALLHAT מאתגרים ביצוע מחקריי התערבות שמטרתם העיקרית תהיה למצוא מה הם יעדי הורדת לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי המרביים למניעת אירועים של שבץ מוחי, אוטם שריר הלב ואי ספיקת לב.