מטרת העיבוד הנוכחי שבוצע במסגרת Michigan State University היתה לזהות את יעדי לחץ הדם האופטימליים לחולים/לא חולים במחלת כליות כרונית על פי נתוני תוצאי מחקרי SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ו – ACCORD(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure trial). נבדק הקשר שאינו קווי בין לחץ הדם והתפתחות של מחלת כליות, ומהו הסיכון הכלייתי הנמוך ביותר לפי לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי עם הסיכון הכלייתי הנמוך ביותר על פי תוצאי הפגיעה בכליות ב- 3 רמות לחץ דם (גבוה/מתון/נמוך). בשני המחקרים נמצא יחס בצורת U בין לחץ הדם ותוצאי הכליות. הסיכון לירידה של 30% ב – eGFR באלו ללא מחלת כליות בקרב החולים ב – SPRINT שקיבלו טיפול נמרץ להורדת לחץ הדם היה קשור בלחץ דיאסטולי שווה או נמוך מ – 70 ממ"כ והיה גבוה באופן מובהק באלו עם לחץ דיאסטולי בין 71 ל – 85 ממ"כ (יחס סיכון של 2.31). הסיכון להכפלת הקראטינין או ירידה גדולה מ- 20 של eGFR באלו ללא מחלת כליות שטופלו באופן נמרץ להורדת לחץ הדם ב – ACCORD היה עם לחץ דיאסטולי שווה או נמוך מ – 70 ממ"כ והיה גבוה יותר באופן מובהק מאשר לחץ דיאסטולי בין 71 ל – 85 ממ"כ (יחס סיכון של 1.49). לא נמצא כל הבדל מובהק ב – SPRINT בתוצאים הכלייתיים ברמות סיסטוליות או דיאסטוליות באלו עם מחלת כליות כרונית.
Wang L, Pezeshkian K, Rayamajhi S. et al. Relationship between blood pressure and kidney diseases in large randomized controlled trials: secondary analyses using SPRINT and ACCORD-BP trials. J Hum Hypertens 2021;35:859–869.
הערת פרופ' יודפת
העיבוד הנוכחי של שני המחקרים SPRINT ו – ACCORD הראה קשר בצורת U או U הפוכה בין לחץ הדם והתוצאים הכלייתיים. בחולים במחלת כליות כרונית ב – SPRINT לחץ הדם האופטימלי שקשור בסיכון הנמוך ביותר להחמרה היה בערך סביב 140 ממ"כ בטיפול הסטנדרטי וסביב 120 ממ"כ בטיפול הנמרץ. בחולי SPRINT ללא מחלת כליות כרונית לחץ דיאסטולי נמוך מ – 70 ממ"כ היה בסיכון בירידה של 30% ב – eGFR. סביר להניח שממצא זה נובע מירידה בזרימת הדם עקב ירידה בלחץ הדם. טיפול ביל"ד ע"י מעכב ACE או ARB מעכבים כידוע את קולטני האנגיוטנסין II. לאנגיוטנסין II יש תפקיד ניכר בוויסות לחץ הדם. הוא מעלה את לחץ הדם ע"י מנגנונים רבים וביניהם בגלל התכווצות כלי הדם. השימוש בתרופות אלו יכול לגרום לנזק כלייתי חד בגלל העובדה שעיכוב AII גורם להרחבה גדולה יותר בעורקיות היוצאות מאשר בעורקיות הנכנסות של הגלומרולוס. פער זה בירידה בלחץ הזילוף בין העורקיות הנכנסות ליוצאות גורם לירידה חדה ב – GFR ועלייה חדה בקראטינין. לכן, יש לשקול במיוחד את השפעת מידת הורדת לחץ הדם על ירידה בתפקוד הכליות בחולי יל"ד עם נפרופתיה. הורדת לחץ הדם לשיפור תפקודי הכליות ללא הפרשת חלבון אינה יעילה והורדתו בטיפול נמרץ יכולה לגרום לפגיעה חדה בכליות. הסיכון להכפלת הקראטינין או לירידה של 20 ב – eGFR במחקר ACCORD-BP היתה גדולה יותר בטיפול הנמרץ לכל הלחצים הסיסטוליים או הדיאסטוליים. בנוסף, דווח גם כן שההפרעה בתיפקודי הכליות שנגרמת ע"י תרופות כולל ACEI, היא הפיכה לאחר הפסקת הטיפול אבל יש להתייחס להפרעה באיזון האלקטרוליטים ועלייה בטוקסינים בנסיוב שמתרחשת תוך פגיעה חדה בכליות. לכן, יש לבצע טיטור זהיר של התרופות תוך התחשבות במה יותר חשוב למטופל במקום להתעקש ולהוריד את לחץ הדם ליעד סיסטולי נמוך מ – 120 ממ"כ.