מטרת הצהרה זאת היא למתן מידע נוסף ל – 2017 Hypertension Clinical Practice Guidelines האמריקאיות למטופלים עם יל"ד בדרגה 1 (130-139/80-89 ממ"כ) עם סיכון CV טרשתי נמוך מ – 10% שלא הצליחו להוריד את לחץ הדם מתחת ל – 130/80 ממ"כ לאחר שינוי בסגנון חיים בהתאם להנחיות וחזרו על המדידות תוך 3-6 חודשים. על כל החולים האלו יש להמשיך בטיפול לשינוי בסגנון החיים תוך שיקול לתוספת תרופות מ – 4 הסוגים על פי הנחיות 2017. במטופלים עם יל"ד תוך גיל הבגרות (או בילדותם) וטופלו תרופתית יש לשקול מה היתה ההתוייה האורגינלית לטיפול התרופתי ואת הצורך להמשיך באותו טיפול גם כמבוגרים צעירים. יש לשקול טיפול תרופתי במבוגרים צעירים עם יל"ד בדרגה 1 שאינם מאוזנים ע"י טיפול בסגנון החיים באלו עם היסטוריה של CVD בגיל צעיר, עם היסטוריה של יל"ד בהיריון או עם סיפור אישי של לידה מוקדמת.
Jones DW, Whelton PK, Allen N, et al. American Heart Association Council on Hypertension; Council on the Kidney in Cardiovascular Disease; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Lifelong Congenital Heart Disease and Heart Health in the Young; and Stroke Council. Management of Stage 1 Hypertension in Adults With a Low 10-Year Risk for Cardiovascular Disease: Filling a Guidance Gap: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2021 Apr 29: Epub ahead of print.
הערת פרופ' יודפת
דרגה 1 של יל"ד בהנחיות האמריקאיות (130-139/80-89 ממ"כ) שונה מאד מדרגה 1 של ההנחיות שלנו והאירופיות (140-159 ו/או 90-99). לפחות היעד דומה בכל שלושת ההנחיות (נמוך מ – 130/90 ממ"כ). שינויים בריאותיים בסגנון החיים כולל השגת משקל אידאלי, ביצוע פעילות גופנית בינונית עד נמרצת למשך 30 דקות בכל הימים אם ניתן, כוללת הגבלה בצריכת נתרן, עידוד צריכת אשלגן ותזונת DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) עם מאכלים עתירי פירות וירקות, עם מאכלים דלי-שומן ומוגבלים באלו שהם עם שומן רווי או שומן מלא. בנוסף, הגבלה בצריכת אלכוהול ולא לעשן. תשומת לב מיוחדת לבעיות של דבקות בטיפול יש לתת למבוגרים צעירים עם יל"ד בדרגה 1. ייעוץ בנושאים אלו יינתן ע"י רופא מיומן בצוות הרפואי במרפאה עמוסת החולים. את הסיכון ל – CVD יש להעריך כל 4-6 שנים בכל המטופלים שהסיכון שלהם ל – 10 שנים הוא נמוך מ – 10%. לצערנו, הראיות לשיקולים אלו מבוססות רק ע"י נתונים תצפיתיים ללא נתונים ממחקרים אקראיים ומבוקרים ולכן, על הרופא להשתמש בשיפוט קליני להחלטה על מתן טיפול תרופתי ליל"ד לחולים אלו.
האם הורדת לחץ הדם מועילה להורדת הסיכון ה – CV גם בערכים תקינים? מטה–אנליזה של נתונים אישיים.
מטרת המטה-אנליזה היתה לבדוק השפעת טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם בטווח ערכים תקינים או תקינים-גבוהים באנשים ללא מחלה CV קודמת. במטה-אנליזה נכלל עיבוד של נתונים אישיים ממחקרים אקראיים ומבוקרי פלצבו או סוגים אחרים של תרופות בהם נבדקה השפעת הורדת לחץ הדם לפי ערכי לחץ הדם הסיסטולי בבסיס ע"י טיפול נמרץ לעומת טיפול פחות נמרץ ועם לפחות, מעקב של 1000 חיי-אדם על הסיכון לאירועים ה- CV הגדולים. הוצאו מהמטה-אנליזה מחקרים שנעשו באופן נפרד במשתתפים עם אי ספיקת לב, או התערבות קצרה באלו עם אוטם שריר הלב או מחלות חדות אחרות. נתונים מ –48 מחקרים שכללו 344,716 משתתפים שפורסמו בין 1972 ו – 2013 נכללו במטה-אנליזה שבוצעה ע"י Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. צירוף כל הנתונים איפשר לבדוק השפעת ריבודים שונים של הורדת לחץ הדם לאלו עם וללא מחלה CV לפני הרדנדומיזציה כולל הכל ועל פני 7 קטיגוריות של לחץ הדם (בטווח נמוך מ – 120 עד שווה ומעל 170 ממ"כ).
התוצא הראשוני לאחר עיבוד (מסוג "הכוונה לטפל") היה אירועים CV גדולים (משלב של שבץ מוחי בלי ועם תמותה, אוטם שריר הלב בלי ועם תמותה, או מחלת לב איסכמית או אי ספיקת לב כסיבה לתמותה או שנדרש אישפוז בגללה). ממוצע לחץ הדם לפני הרנדומיזציה היה 146/84 ממ"כ במשתתפים עם מחלה CV קודמת ( 157,728) ו – 157/89 ממ"כ במשתתפים ללא מחלה CV קודמת (186,988). היה פיזור ניכר בלחץ הדם של המשתתפים בבסיס עם 31,239 (19.8%) משתתפים עם מחלה CV קודמת ו – 14,928 (8.0%) במשתתפים ללא מחלה CV קודמת עם לחץ סיסטולי נמוך מ – 130 ממ"כ. ההשפעה היחסית של הטיפול להורדת לחץ הדם אחרי חציון של 4.15 שנות מעקב הראתה ש – 42,324 משתתפים (12.3%) סבלו לפחות מאירוע CV גדול באופן מובהק. השיעור לפתח אירוע CV גדול במשתתפים ללא אירוע CV גדול ל – 1000 שנות חיי-אדם היה 31.9 (מובהק) בקבוצה ללא התערבות ו- 25.9 (מובהק) בקבוצת ההתערבות. השיעור בהשוואה במשתתפים עם מחלה CV קודמת היה 39.7 (מובהק) ו – 36.0 (מובהק) בקבוצת ההשוואה ובקבוצת ההתערבות בהתאמה. יחסי הסיכון שהיו קשורים בהורדת הלחץ הסיסטולי היו 0.91 (מובהק) במשתתפים ללא מחלה CV בעבר ו – 0.89 (מובהק) באלו עם מחלה CV קודמת. שיעור ההיארעות לפתח אירוע CV גדול ל- 1000 שנות חיי-אדם במשתתפים ללא מחלה CV קודמת בבסיס היה 31.9% (מובהק) בבקרה ו – 25.9% בקבוצת ההתערבות. שיעור ההיארעות לפתח אירוע CV גדול במשתתפים ללא מחלה CV בבסיס היה 39.7 לעומת 36 בבקרה (מובהק). יחס הסיכון שהיו קשורים בהורדת הלחץ הסיסטולי של 5 ממ"כ לאירוע CV היה 0.91 (מובהק) למשתתפים ללא מחלה CV בעבר לעומת 0.89 באלו עם מחלה CV בעבר. לא נמצאה ראייה אמינה בעיבוד לפי רבדים בהשפעה ההטרוגנית על האירועים ה – CV הגדולים בסטטוס של מחלה CV בבסיס או לפי הקטיגוריות של לחץ הדם.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021;397:1625-1636.
הערת פרופ' יודפת
בעיבוד הנוכחי של מחקרים אקראיים רבים נמצא שכל הורדה של הלחץ הסיסטולי ב – 5 ממ"כ מורידה את הסיכון לאירועים CV גדולים בערך ב – 10% ללא כל קשר לאבחנה קודמת של מחלה CV או ללא מחלה זאת, אפילו בלחץ דם תקין או תקין-גבוה. המסר הוא שיש לשקול טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם ככלי לטיפול בסיכון ה – CV גם כאשר לחץ הדם הוא תקין ומעט גבוה למניעה ראשונית ושניונית. ממצאים אלו עם בעלי משמעות חשובה לפרקטיקה הקלינית. הגישה כיום לטיפול תרופתי ביל"ד תלוייה בהיסטוריה הקודמת של מחלה CV וערכי לחץ הדם. ההנחיות שקיימות היום הן שונות במידת דרגת הדגש על גורמי סיכון אלו ומשנות באופן קבוע המלצות שמבוססות עליהן. לדוגמא, ההנחיות בניו זילנד מתעלמות מהגישה לטפל ביל"ד כשלב ראשון וממליצות על סקירה של כל הסיכונים ה – CV כשלב ראשון להחלטה הקלינית. מרבית ההנחיות מסתמכות יותר על לחץ הדם ואח"כ על גורמי הסיכון. מרביתם מגדירים גם את רצפת רמת לחץ הדם להורדת לחץ הדם תוך הנחה שהורדת לחץ הדם מתחת ליעד מומלץ תהיה בלתי יעילה או אפילו מזיקה. תוצאות העיבוד הנוכחי קוראות לתיקון הנחיות אלו. הממצא שהורדה קבועה ומתונה של לחץ הדם צפוייה להוריד באופן דומה את הסיכון לאירועים CV ללא כל קשר ללחץ הדם הנוכחי או קיום של מחלת לב איסכמית או שבץ מוחי קורא לשקול טיפול להורדת לחץ הדם לכל אדם שסובל מסיכון אבסולוטי מספיק של מחלה CV. השיקול לטיפול ביל"ד שצריך להיות כמכשיר להורדת הסיכון ה – CV יותר מאשר הורדה פשוטה של לחץ הדם מביא לכך שהקלינאים אינם נדרשים להחליט בהתאם לסיווג שרירותי ומבלבל של יל"ד. הצורך למדידת לחץ דם בצורה מדוייקת יורד גם הוא. דבר זה יביא לא רק להחלטה פשוטה לטיפול ולשיטות של קשר עם המטופל אבל גם לטיפול יעיל בהשוואה לשיטות אחרות שנשענות באופן חזק יותר על שיטות אלטרנטיביות שמתייחסות רק לערכי לחץ הדם ולא לרצפת יעד הורדת לחץ הדם. חוזקו של העיבוד הנוכחי הוא שהוא מתייחס רק למחקרים אקראיים רבים שאיפשר לרבד את המשתתפים באופן סימולטני ע"י הסיכון ה – CV הבסיסי ולחץ הדם הסיסטולי. לדוגמה, אלו עם וללא מחלה CV בעבר – 11,839 ו – 4,794 בהתאמה היו עם לחץ סיסטולי בבסיס פחות מ – 120 ממ"כ. בסה"כ, 42,324 סבלו מאירוע CV גדול תוך המעקב כאשר 5,720 סבלו לפני הרנדומיזציה מלחץ סיסטולי נמוך מ – 130 ממ"כ. מספר זה של כלל האירועים הוא גבוה יותר בכ – 36% מאשר מטה-אנליזה קודמת ומה שיותר חשוב, פי 5 גדול יותר בהשוואה בין תתי קבוצות עם לחץ דם תקין או תקין-גבוה. לסיכום, תוצאות העיבוד הנוכחי מביאות ראייה כנגד הדעה המקובלת שלחץ הדם של המטופל או אבחנה קודמת של מחלה CV הם גורמי מפתח לבחירה או ללא בחירה במי לטפל בהורדת לחץ הדם. ממצאים אלו קוראים לרוויזיה בהמלצות ההנחיות הקליניות הגלובליות ומציעות שהבחירה לטיפול תרופתי ביל"ד למניעת מחלה CV ללא כל קשר מרמת לחץ הדם של המטופל ומחלות CV בעבר. הטיפול התרופתי להורדת לחץ הדם באנשים שנמצאים בסיכון למחלה CV צריך להיות אבן-יסוד למניעת הסיכון ללא כל קשר עם מחלה CV או לחץ הדם.