האם לחולים עם יל"ד ממוסך שאינו מאוזן יש רמת אלדוסטרון גבוהות יותר מחוץ למרפאה בהשוואה לחולים עם יל"ד מאוזן אמיתי?

מטרת המחקר שבוצע במספר מחלקות אקדמיות בארה"ב היתה לבדוק את ההנחה שחולי יל"ד ממוסך שאינו מאוזן יש הפרשה מוגברת של אלדוסטרון בהשוואה לחולים עם יל"ד מאוזן אמיתי. גויסו למחקר 222 חולים לאחר שלחץ דמם היה מאוזן במדידות במרפאה לפחות ב – 3 או יותר ביקורים. לא נכללו חולים מטופלי אנטגוניסטים לקולטן המינרלקורטיקואידי וחסמי מסילות הנתרן האפיתליאלי. כולם נבדקו במכשירים אוטומטיים במרפאה ונבדקו רמת האלדוסטרון בנסיוב ופעילות הרנין בפלסמה. בנוסף בוצע ABPM ונבדקו רמות אלדוסטרון, קטכולאמינים ומטאנפרינים בשתן של 24 שעות. מתוך אלו שגויסו סבלו 64 מהם מיל"ד ממוסך שאינו מאוזן ו – 48 היו עם יל"ד מאוזן אמיתי. לחולים עם יל"ד ממוסך שאינו מאוזן היו ערכים גבוהים יותר ומובהקים של רמות האלדוסטרון, הקטכולאמינים והמטאנפרינים בשתן של 24 שעות מחוץ למרפאה בהשוואה לאלו עם יל"ד מאוזן אמיתי. לא נמצא כל הבדל ברמת האלדוסטרון בנסיוב ובפעילות הרנין בפלסמה שניטלו במרפאה. בנוסף, בקרב 32.8% מחלוי יל"ד ממוסך שאינו מאוזן היתה רמת האלדוסטרון גבוהה בשתן של 24 שעות שנלקח מוץ למרפאה (שווה או מעל 12 פיקו/גרם) אבל ערכי אלדוסטרון תקינים בדם שנלקח במרפאה (מתחת ל 15 ננוגרם/ד"ל) ויחס אלדוסטרון/רנין תקין (נמוך מ – 20). יתרה מכך, בעיבוד קורלציה נמצא שרמה גבוהה של קטכולאמינים ומטאנפרינים בשתן של 24 שעות היו קשורים ברמה גבוהה יותר של אלדוסטרון בשתן של 24 שעות ועם רמות פעילות הרנין בחולים עם יל"ד ממוסך שאינו מאוזן.

Siddiqui M, Judd EK, Zhang B, et al. Masked Uncontrolled Hypertension Is Accompanied by Increased Out-of-Clinic Aldosterone Secretion. Hypertension. 2020 Dec 7: Epub ahead of print.

הערת פרופ' יודפת

במחקר הפרוספקטיבי הנוכחי נמצא שרמות האלדוסטרון בשתן של 24 שעות היו גבוהות יותר באופן מובהק בחולי יל"ד ממוסך שאינו מאוזן בהשוואה לאלו עם יל"ד מאוזן אמיתי, בעוד שרמות האלדוסטרון בנסיוב והיחס אלדוסטרון/רנין במרפאה היו דומים בשתי הקבוצות. בנוסף, כשךיש מחולי יל"ד ממוסך שאינו מאוזן היו ערכים ביוכימיים של  היפראלדוסטרוניזם גבוהים יותר מחוץ למרפאה עם ערכיפ קליניים תקינים של רמת האלדוסטרון והיחס אלדוסטרון/רנין במרפאה בהשוואה ל- 14.6% באלו עם יל"ד מאוזן אמיתי. בתיקנון רב משתנים רגרסיבי ל – BMI, סוכרת, ותרופות ליל"ד (ACEI, ARB, CCB, חסמי בטא, חסמי אלפה/בטא, חסמי אלפה ואגוניסטים לאלפה 2) נמצאו רמות גבוהות יותר של אלדוסטרון בשתן של 24 שעות אבל רמות דומות של אלדוסטרון בנסיוב, פעילות הרנין בפלסמה ויחס אלדוסטרון/רנין בחולי יל"ד ממוסך שאינו מאוזן כמו בחולי יל"ד מאוזן אמיתי. ממצאים אלו מניחים שעלייה עקבית ברמות האלדוסטרון מחוץ למרפאה שאינן קשורות להשמנה, לסוכרת ולתרופות משפיעות על המערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון בחולי יל"ד ממוסך שאינו מאוזן. חוקרי המחקר הנוכחי דיווחו בעבר שלחולי יל"ד ממוסך שאינו מאוזן יש עלייה בפעילות מערכת הסימפתטית המרכזית בהשוואה לאלו עם יל"ד מאוזן אמיתיי אבל לא נמצא הבדל מובהק בפעילות המערכת הסימפתטית במרפאה. כך, שפעילות מוגברת של פעילות המערכת הסימפתטית מחוץ למרפאה  מתווכת ע"י רנין ואנגיו-2 מגבירה הפרשה של אלדוסטרון מחוץ למרפאה (היפראלדוסטרוניזם משני) בחולי יל"ד ממוסך שאינו מאוזן. יתרה מכך, חרדה גדולה ופעילות סימפתטית מוגברת יכולה להגדיל הפרשת קורטיזול שמתווך ע"י הציר קורטיקוטרופין-גלוקוקורטיקואיד שמעלה את לחץ הדם בחולי יל"ד ממוסך שאינו מאוזן.  גורמים שמשפיעים על שיחרור של רנין ואלדוסטרון מעבר להשפעת המערכת הסימפתטית כוללים מעכבי ACE, ARB, חסמי בטא, רמת האשלגן בנסיוב והיחס של נתרן במזון לצריכת אשלגן היו דומים בין חולי יל"ד ממוסך שאינו מאוזן לבין חולים עם יל"ד מאוזן אמיתי. רמות גבוהות של אלדוסטרון קשורות באופן עצמאי בסיכון מוגבר לסוכרת וחולי יל"ד ממוסך שאינו מאוזן סובלים משכיחות גדולה יותר של יל"ד וסוכרת שיכולים להיות קשורים להפרשה מוגברת של אלדוסטרון כך שחסימתו יכולה להיות מתאימה לטיפול ביל"ד והיפרגיקמיה בחולים אלו. גם טיפול בחסמי אלפה או בטא שפועלים על המערכת הסימפתטית  שמעכבת הפרשת רנין ואלדוסטרון יכולים להיות טיפול יעיל בחולי יל"ד ממוסך שאינו מאוזן ולהוריד את הסיכון ה – CV, הכלייתי והמוחי.