האם התחלת טיפול תרופתי בקשישים שחיים בבתי אבות קשור בסיכון מוגבר לשברים ולנפילות?

מטרת העיבוד הרטרוספקטיבי של עוקבה שכללה 29,848 דיירים קשישים בהשגחה ארוכת טווח בבתי אבות של ה- Veterans Health Administration היתה לבדוק האם יש קשר בין התחלת טיפול נגד יל"ד על הסיכון לשברים ולנפילות. הבירור נערך מ – 1 לינואר 2006 עד 31 לאוקטובר 2019. עיבוד הנתונים נערך מ – 1 לדצמבר 2021 עד 11 לנובמבר 2023.  התוצא הראשוני היה שבר ללא חבלה של עצמות הזרוע, מפרק הירך, אגן הירכיים, הרדיוס והאמה תוך 30 יום של טיפול התחלתי נגד יל"ד. התוצאות חושבו בין תתי-קבוצות של תושבים עם דמנציה על פני ספי לחץ דם סיסטולי של 140 ודיאסטולי של 90 ממ"כ והשימוש הקודם בטיפול ביל"ד. העיבוד כלל תיקנון ליותר מ – 50 משתנים מסבירים תוך התאמה של 1:4 של propensity score.  הגיל הממוצע היה 78 כאשר 97.7% היו גברים. בעוקבה של 64,710 תושבים נמצא ששיעור השברים ל- 100 חיי בן אדם בתושבים שהחלו טיפול ביל"ד היה 5.5 בהשוואה ל – 2.2 בבקרה. ממצא זה מתאים ליחס סיכון מתוקנן של 2.42 וסיכון נוסף ל – 100 שנות חיי אדם של 3.12 (כולם מובהקים). התחלת טיפול תרופתי ביל"ד היה גם קשור עם סיכון גדול יותר לנפילות חמורות שדרשו אישפוז או הפנייה דחופה למיון ( עם יחס סיכון מובהק של 1.80) או לעילפון (יחס סיכון מובהק של 1.69). מידת הסיכון לשבר התיה גדולה יותר מספרית בקרב חולי דמנציה (יחס סיכון מובהק של 3.28) לחץ סיסטולי של 140 ממ"כ או יותר (יחס סיכון מובהק של 3.12), לחץ דיאסטולי של 90 ממ"כ או יותר (יחס סיכון מובהק של 4.41 וללא שימוש לאחרונה בטיפול תרופתי ביל"ד (יחס סיכון מובהק של 4.74).

Dave CV, Li Y, Steinman MA, et al. Antihypertensive Medication and Fracture Risk in Older Veterans Health Administration Nursing Home Residents. JAMA Intern Med. 2024 Apr 22:e240507.

הערה

ממצאי המחקר הנוכחי יוצרים תיאור משכנע שירידה מהירה של לחץ הדם בתושבי בתי אבות יכולה לגרום להיפוטנסיה תנוחתית שמובילה לנפילות ושברים. הם גם מרחיבים את ממצאי המחקר ממספר קטן יחסית של משתתפים במחקר SPRINT. בעיבוד המשני ב – SPRINT הוקצו המשתתפים אקראית לטיפול נמרץ של הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ שהיו בסבירות  גדולה יותר להיפוטנסיה ואפשרות לעילפון אבל לא לנפילות. במחקר הנוכחי השתמשו בסימולציה של יעד מחקר שמאפשר להגיע יותר למסקנה סיבתית מבוססת במחקר תצפיתי עם מינימום הטיות. חיזוק גדול יותר לתקפות המחקר כלל תיקנון בערפלנים של 50 מישתנים רלבנטיים שהראו תיאום בין כל הקבוצות וגם הכילו נתונים על לחץ הדם, דמוגרפיה, מחלות נלוות ותרופות. נמצאה גם שונות בתת קבוצות חשובות עם מספיק חוזק סטטיסטי. המסר לאור ממצאי מחקר זה הוא מצד אחד שאיזון לחץ דם קשור בשיפור התוצאים ה – CV, הכלייתיים והקוגניטיביים בקשישים שחיים בקהילה אפילו באלו מעל גיל 80 אלא שלא ניתן להקיש מתוצאות מחקר שמבוצע בקשישים בריאים ועצמאיים שחיים בקהילה לתושבים בבתי אבות בהם קיימים נפילות עם פציעות קשות, שברים, דימומם פנימיים או תמותה. תוצאות מחקר זה מזכירות לנו שעלינו להיות זהירים כאשר אנו מתחילים או מגבירים את הטיפול התרופתי ואם מתחילים בטיפול יש לתת את המיון הנמוך ביותר תוך התאמה אישית לכל תושב בהתאם לקדימויות ומצבים. לדוגמא, תוחלת החיים של תושב בית האבות בגיל 80 יכול להיות שונה וזה משפיע על יעילות של השימוש בהנחיות מבוססות-ראיות. כך למשל חולה סוכרת קשיש עם נוירופתיה וחוסר תיפקוד עצמי יכול להיות רגיש יותר לירידה תנוחתית בלחץ הדם- ובמקרה כזה אנו יכולים לקבוע יעד גדול יותר של לחץ הדם למניעת היפוטנסיה. מספר תושבי בתי אבות לא מרגישים טוב עם איזון מיטבי של לחץ הדם ומה שהכי חשוב הוא שתחושתם יהיה טובה. גם דיון תוך הסבר עם תושב כזה ומי שהוא אוהב בהקשר ליעדי הטיפול יכולים להנחות את הגישה לטיפול בלחץ הדם. התקווה היא שרופאי המשפחה יאמצו גישה מגוונת בטיפול בחולים מבלי תחושת לחץ לטפל פשוט במספר (לומר, רמת לחץ הדם).