ההנחיות הבין לאומיות לטיפול ביל"ד במרפאה שפורסמו לאחרונה אינן שנות במהותן מההנחיות האירופיות משנת 2018 ושלנו משנת 2018 פרט לחיבור בין לחץ דם מיטבי (נמוך מ – 120/80 ממ"כ) ותקין (120-129/80-84 ממ"כ) ללחץ דם תקין (נמוך מ – 130/85 ממ"כ) ושונה באופן מהותי מההנחיות האמריקאיות משנת 2017 שבו ערך תקין הוא נמוך מ – 120/80 ממ"כ ואילו לחץ דם מוגבר הוא בין 120-129 ונמוך מ – 80 ממ"כ. לחץ דם שהוא גבולי אצלנו ותקין גבוה אצל האירופים ובבין לאומי (130-139/85-89 ממ"כ) נחשב כבר אצל האמריקאים כיל"ד דרגה 1 ושווה ומעל 140/90 ממ"כ כדרגה 2 ללא דרגה נוספת בעוד שאצלנו והאירופים מחולק לחץ דם מעל 140/90 ממ"כ לשתי דרגות נוספות של יל"ד הרי בהנחיות הבין לאומיות יל"ד דרגה 1 הוא בין 140-159/90-99 ממ"כ ודרגה 2 שאין ללא דרגה נוספת הוא שווה או מעל 160/100 ממ"כ.
הגדרת יל"ד שווה או מעל 140/90 ממ"כ דומה להנחיות שלנו ושל האירופיים. הקריטריונים להגדרת יל"ד במדידות ביתיות (שווה או מעל 135/85 ממ"כ ומדידות ב – ABPM (שווה או מעל 130/80 ממ"כ כממוצע של 24 שעות, שווה או מעל 135/85 ממ"כ ביום ושווה או מעל 120/70 ממ"כ בלילה) דומים להנחיות שלנו והאירופיות אבל בהנחיות האמריקאיות הערכים ביום ובלילה נקבעו על פי ערכי לחץ הדם במרפאה והן דומות להנחיות האחרות רק בערכי לחץ דם במרפאה של 140/90 ממ"כ. אבחנה מומלצת לקביעת יל"ד במרפאה בהנחיות הבין לאומיות החדשות תיעשה בין 2-3 ביקורים במרווחים של 1-4 שבועות. אבחנה של יל"ד בבית תיעשה במדידות במשך 3-7 ימים בבוקר (ללא תרופות אם קיימות) ובערב עם 2 מדידות עם מרווח של דקה ביניהן. בהנחיות אלו מתייחסים להשפעת שינויי מזג האוויר בחורף ובקיץ ומציינים שערכי לחץ הדם בקיץ הם נמוכים בסביבות 5/3 ממ"כ.
יעד הורדת לחץ הדם בהנחיות הבין לאומיות תוך 3 חודשים הוא נמוך לפחות ב – 20/10 ממ"כ ורצוי נמוך מ – 140/90 ממ"כ. יעד אופטימלי בגיל נמוך מ – 65 הוא נמוך מ – 130/80 ממ"כ אם נסבל (אבל גבוה מ – 120/70 ממ"כ) ובאלו בגיל 65 ומעלה הוא נמוך מ – 140/90 ממ"כ אם נסבל אבל יש לשקול יעד אישי בהתאם לשבריריות, עצמאיות וסבירות מתקבלת על הדעת. עלי לציין שזאת הפעם הראשונה שקיימת מגבלה להורדת לחץ הדם לפחות בגיל נמוך מ – 65 אבל אינה קיימת לגיל מבוגר יותר.
התמונה הבאה מראה את הגישה לטיפול ביל"ד:
התמונה הבאה לטיפול התרופתי שדומה מאד לכל ההנחיות של החברות האחרות:
Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines [published online ahead of print, 2020 May 6]. Hypertension.
הערת פרופ' יודפת
מספר היבטים שמוקדשים במיוחד בהנחיות אלו מתייחסים להיענות הגרועה שלא ניתן לרוב לחשב אותה ולצורך זאת על הרופא לאסוף נתונים לפעמים טריביאליים עד כמה שניתן כדי להבין כיצד ינהג המטופל לאחר קבלת המרשמים שמצריכים הסבר מפורט בלשון ברורה על מה עושה התרופה ומה חשיבותה. תוספת חדשה שאינה קיימת בהנחיות האחרות עוסקת בטיפול בסגנון חיים ומתמקדת בשיטות להורדת המתח הנפשי (כמו יוגה ומדיטציה) וההיבט השלישי שאינו מוזכר בהנחיות האירופיות הוא שאין לעבור מיד מטיפול משולב של שתי תרופות במינונים נמוכים (לרוב בטבלייה אחת) לשלישית אלא קודם להעלות את מינוני 2 התרופות המשולבות למינון המרבי (כפי שאני נוהג תמיד) ולהשתדל להישאר עד כמה שאפשר במינון חד-יומי. שמתי לב להנחיה שטיפול דיורטי מועדף הוא דמוי-תיאזיד (בארץ רק אינדפאמיד) ולא תיאזיד (הידרוכלורתיאזיד שלצערי, מרבית השילובים בארץ הם עדיין בתרופה זאת) שלמסקנה זאת הגעתי לפני שנים לאחר שהבאתי באתר זה מחקר שעסק בהבדל בין שני סוגי הדיורטיקה.