מטרת המטה-אנליזה של מחקרים קליניים אקראיים שבוצעה ע"י חוקרים מארה"ב, קנדה, אנגליה, איטליה ובלגיה היתה לבדוק האם טיפול נמרץ לעומת טיפול נמרץ פחות לאיזון לחץ הדם יוריד את הסיכון לתמותה באנשים עם מחלת כליות כרונית בדרגה 3-5. כל המחקרים שנכללו הישוו שני יעדי לחץ דם (טיפול פעיל לעומת פלצבו או ללא טיפול או טיפול נמרץ לעומת פחות נמרץ לאיזון לחץ הדם) באנשים מגיל 18 ומעלה עם מחלת כליות כרונית בדרגה 3-5 (eGFR מתחת ל – 60 מ"ל/דקה) באופן ייחודי או שכללו תת-קבוצה עם מחלת כליות כרונית בין 1 לינואר 1950 ל – 1 ביוני 2016. התוצא העיקרי היה תמותה מכל סיבה תוך שלב הטיפול הפעיל של כל מחקר. אותרו 30 מחקרים אקראיים ומבוקרים ושיעור התמותה הוצא מ – 18 מחקרים שבהם היו 1,293 מקרי מוות מתוך 15,924 משתתפים עם מחלת כליות כרונית. ממוצע לחץ הדם הבסיסי היה 148 ממ"כ באלו עם וללא טיפול נמרץ. ממוצע לחץ הדם הסיסטולי ירד ב – 16 ממ"כ ל – 132 ממ"כ בזרוע הטיפול היותר נמרץ וב – 8 ממ"כ ל – 140 ממ"כ בזרוע הטיפול הפחות נמרץ. טיפול נמרץ לעומת טיפול פחות נמרץ היה קשור בסיכון נמוך יותר ומובהק של 14%לתמותה מכל סיבה, ממצא ללא הטרוגניות מובהקת ונשאר יציב על פני תתי קבוצות רבות.
Malhotra R, Nguyen HA, Benavente O, et al.
Association between more intensive vs less intensive blood pressure lowering and risk of mortality in chronic kidney disease stages 3 to 5: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017 Sep 5. [Epub ahead of print]
הערת פרופ' יודפת
במטה-אנליזה הנוכחית נמצא שטיפול נמרץ בחולים עם יל"ד ו – eGFR נמוך מ – 60 מ"ל/דקה לעומת טיפול פחות נמרץ היה קשור בסיכון נמוך לתמותה מכל סיבה. ממצא זה היה עקבי בכל המחקרים ללא כל עדות להטרוגניות. מגמה טובה יותר אבל לא מובהקת מבחינת התמותה נמצאה במחקרים בהם נמצא פער גדול יותר בלחץ הדם הסיסטולי בין שני זרועות המחקר. מאמר המערכת מעלה מספר שאלות. הראשונה ללא תשובה היא האם גם יעד רגיל להורדת לחץ הדם יביא לתוצאות טובות באלו עם מחלת כליות כרונית? במחקרים שנכללו במטה-אנליזה היו יעדים שונים להורדת לחץ הדם. היעד הסיסטולי הממוצע שהושג ע"י הטיפול הנמרץ יותר היה 132 ממ"כ שמתאים למרבית ההנחיות (נמוך מ – 140 ממ"כ) והיה קשור בתוצאות הטובות ביותר במחקרים תצפיתיים ולכן הטיפול שנחשב נמרץ יותר במטה-אנליזה הראה למעשה שהורדת לחץ הדם לערכים בטווח 130-140 ממ"כ הוא יעיל אבל להורדה נמרצת יותר של לחץ הדם כמו מתחת ל – 120 ממ"כ. השאלה השנייה מתייחסת לאפשרות השימוש בתוצאות מחקר זה לטיפול בכל המקרים של מחלת כליות כרונית. שיעור התמותה המוחלט היה גדול יותר במחקרי עוקבה גדולים מאשר במחקרים אקראיים ומבוקרים שנכללו במטה אנליזה הנוכחית. שיעור התמותה מכל סיבה ממחלת כליות כרונית באוכלוסייה יכול להיות מסיבות שאינן קשורות בהורדת לחץ הדם (כמו זיהומים או מחלות ממאירות) ולכן השפעת הורדת לחץ הדם בחיים האמיתיים יכולה להיות קטנה יותר וטיפול נמרץ יכול להביא גם תוצאות בלתי רצויות כמו פגיעה חדה בכליות בעיקר בחולים עם eGFR מתחת ל – 30 מ"ל/דקה. יש גם לזכור שהסיכון הגדול ביותר של יל"ד הוא באלו עם ערכים גבוהים מאד של לחץ הדם והורדת לחץ הדם מתחת ל – 140 ממ"כ תניב תוצאה נמוכה יותר. באחד המחקרים האקראיים והמבוקרים נמצא שטיפול בחולים עם לחץ דם ממוצע של 186/121 ממ"כ שלא טופלו לפני כן לעומת פלצבו היה עם השפעה טובה גדולה ביותר וכתוצאה ה – NNT למניעת תופעת לוואי אחת היה 2.8 וה – NNT למניעת תמותה אחת היה 17.5 לעומת מניעת תמותה אחת של 167 שמבוסס על הורדת הסיכון המוחלט במטה אנליזה הנוכחית.